Abrechnung

AOK ermittelt in über 1.000 Betrugsfällen

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AOK ermittelt in über 1.000 Betrugsfällen
Healthcare costs and fees concept.Hand of smart doctor used a calculator for medical costs in modern hospital © GettyImages/Everythingpossible

Das Ermittlungsteam der AOK-Krankenkasse verfolgt derzeit 1.026 Fälle wegen Abrechnungsbetrugs. Die Fälle kommen aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Allein in den vergangenen zwei Jahren hätten die Spezialisten Gelder in Höhe von über zwei Millionen Euro zurück geholt, heißt es in einer Mitteilung. Davon entfallen 1,1 Millionen Euro auf die Häusliche Krankenpflege, 445.000 Euro auf Arznei- und Verbandsmittel, 131.000 Euro auf Krankenhausbehandlungen, 100.000 Euro auf versichertenbezogene Leistungen und 95.000 Euro für die Pflegeversicherung.

Insgesamt arbeiten sieben Ermittler eng mit anderen Krankenkassen, der Kriminalpolizei und der Staatsanwaltschaft zusammen. Bestätige sich ein Verdacht der Abrechnungsmanipulation, werde die Staatsanwaltschaft eingeschaltet und eine finanzielle Wiedergutmachung des Schadens gefordert. "Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist", erklärt Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK Nordwest. Lutz Schäffer, alternierender AOK-Verwaltungsratsvorsitzender, betont, dass es sich hierbei nicht um ein Kavaliersdelikt handele. "Gegen die wenigen auffälligen Leistungserbringer muss konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen werden", so seine Forderung. Denn die Gelder würden der Solidargemeinschaft unrechtmäßig vereinnahmt und stünden damit nicht für die Versorgung der Mitglieder und Familienversicherten zur Verfügung. 

Auch Pflegedienste im Visier

In mehreren Fällen konnte ein Fehlverfalten von Pflegediensten nachgewiesen werden. Dabei wurden Leistungen in der Häuslichen Krankenpflege und in der Pflegeversicherung von nicht qualifizierten Pflegefachkräften durchgeführt und schließlich auch abgerechnet. In einigen anderen Fällen hätten einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht (Tatbestand des "Beamens"). 

In einem anderen Fall nahm ein Sanitätshaus überhöhte Abrechnungen von Heil- und Hilfsmitteln vor, obwohl diese Leistungen nicht in der abgerechneten Menge bei den Versicherten ankamen. Nach einer Durchsuchung durch die Staatsanwaltschaft und weiteren Überprüfungen wurde sogar festgestellt, dass Produkte im großen Stil abgerechnet, aber nie geliefert, geschweige denn durch das Sanitätshaus selbst eingekauft wurden. Der entstandene Schaden lag bei fast 420.000 Euro.

Schwerpunktstaatsanwaltschaft gefordert

"Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab. Aber schon einige wenige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen", sagt Jürgen Mosler. Der AOK-Verwaltungsrat fordert die Einführung spezieller Schwerpunktstaatsanwaltschaften für Westfalen-Lippe, um den Betrugsfällen noch intensiver nachzugehen. In anderen Ländern wie Schleswig-Holstein, Bayern oder Hessen habe sich die Einrichtung dieser Schwerpunktstaatsanwaltschaften bereits bewährt. Zudem fordert die Kasse klare datenschutzrechtliche Regelungen, um potenziellen Betrugsfällen noch intensiver nachgehen zu können. 

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Autor

 Luisa-Maria Hollmig

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