Beivers: „So lässt sich die Vorhaltepauschale aufbohren“

Der Logik des KHVVG und nun auch des KHAG folgend ist die Vorhaltevergütung der Versuch, einen größeren Teil der Klinikfinanzierung von der “Mengenkomponente” zu entkoppeln. 

Das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) gibt jedoch der Umsetzung – und damit auch einer Neugestaltung – mehr Zeit. Das ist sinnvoll, denn aufgrund der dynamisch steigenden Ausgaben und der Fehlanreize des Pflegebudgets gilt es hier, nach neuen Lösungsoptionen hinsichtlich der zeitlichen und operativen Umsetzung zu suchen. Zudem besteht die berechtige Befürchtung, dass die eigentlichen Ziele verfehlt werden, denn: Über Mindestvorhaltezahlen, Korridore und Nachberechnungen bleibt die Vorhaltefinanzierung in Teilen weiterhin an Fallzahlen gekoppelt. 

Kopplung an Fallzahlen ist kritisch

Genau diese Kopplung ist seit Beginn ein zentraler Kritikpunkt, weil sie Planungsunsicherheit erzeugt und Standorte in Regionen mit sinkender Nachfrage (zum Beispiel durch Ambulantisierung) finanziell destabilisieren kann. Hinzu kommt, dass die parallele Logik aus Rest-DRG und neuen, leistungsgruppenbezogenen Vorhaltepauschalen die Steuerung komplexer und bürokratischer macht, obwohl die Reform mehr Effizienz und Praxistauglichkeit bringen soll. 

Deshalb braucht es eine Reform der Vorhaltefinanzierung, die Vorhaltung konsequent bedarfs- und planungsorientiert (am Versorgungsauftrag) sowie transparent und qualitätsbezogen finanziert – damit notwendige Strukturen und Personal wirklich verlässlich vorgehalten werden können, ohne neue Fehlanreize und Bürokratielasten zu schaffen. Dabei steht primär die Frage im Mittelpunkt, wie man “Vorhalten” definiert, misst und bezahlt. Dies entscheidet maßgeblich darüber, ob man Anreize schafft – oder neue Fehlanreize. 

Drei Module anstelle von „one size fits all“

Damit die Vorhaltefinanzierung ihren Zweck erfüllt – Versorgungssicherheit zu gewährleisten, Fehlanreize zur Mengenausweitung zu reduzieren und Qualität zu stärken – muss sie zwischen sehr unterschiedlichen Versorgungslogiken unterscheiden. Ein einheitlicher „Vorhalte-Topf“ für alles verwischt die entscheidende Frage: Welche Strukturen müssen unabhängig von Fallzahlen jederzeit verfügbar sein – und welche Leistungen sind planbar und können weiterhin primär fallbezogen vergütet werden? 

Ein praxistauglicher Ansatz könnte eine Segmentierung der Vorhaltevergütung in drei klar abgegrenzte Module sein: (1) „Akut & nicht planbar“, (2) „Komplex & selten“ sowie (3) „Planbar & elektiv“. Dahinter steht eine zentrale Idee: Die Vorhaltevergütung, die man auch als Fixkosten- oder Readiness-Finanzierung bezeichnen könnte, wird abgestuft und nur für die Module 1 und 2 eingesetzt. Für Modul 3 bleibt die DRG-Logik im Kern geeignet – allerdings ohne das heutige Pflegebudget und damit ohne der zusätzlichen, separat laufenden Pflegefinanzierung, die das System verkompliziert und Abgrenzungsfragen verschärft. Dennoch muss es auch hier zu Anpassung kommen. 

Modul 1: Einsatzbereitschaft wird vergütet

Die Akutversorgung (Modul 1) ist nicht „einfach nur ein Fallmix“, sie ist vor allem ständige Einsatzbereitschaft. Entscheidend ist: Bezahlt wird nicht der einzelne Notfallfall, sondern die Fähigkeit, ihn jederzeit sicher zu beherrschen. Das lässt sich über definierte „Readiness“-Kriterien operationalisieren – und dadurch vom Fallzahlgeschehen entkoppeln. 

Modul 2: komplexe und seltene Leistungen werden vergütet

Neben der Akutversorgung gibt es Leistungen, die nicht zwingend 24/7 in der Fläche verfügbar sein müssen, aber hoch spezialisiert, ressourcenintensiv und in der Fallzahl begrenzt sind (Modul 2). Für diese „komplex & selten“-Leistungen ist das Problem oft nicht die Effizienz der Einzelfallvergütung, sondern die Unterdeckung der Fixkosten. Hier bietet sich an, Vorhaltefinanzierung stärker an der Fixkostenstruktur und an nachgewiesenen Struktur  und Prozessqualitätskriterien auszurichten. Die Diskussionen rund um Fixkostenlogiken wurden bereits im Kontext das Fixkostendegressionsabschlages geführt und in wissenschaftliche Studien untersucht – und könnten herangezogen werden. 

Modul 3: fallbezogene Vergütung

Planbare, elektive Leistungen (Modul 3) folgen einer anderen Logik: Termine sind steuerbar, Kapazitäten lassen sich planen, Prozesse standardisieren. Hier kann eine fallbezogene Vergütung weiterhin sinnvoll sein. Die Pflege und andere Gesundheitsfachberufe müssen dabei jedoch kodierrelevant werden, um negative Anreize im Bereich der Pflege, wie sie in der Vergangenheit zu beobachten waren, zu vermeiden. Auch wird es weitere Anpassungen im Fallpauschalensystem brauchen.

Summa Summarum: Eine reformierte Vorhaltefinanzierung braucht vor allem eine klare Segmentierung. Wenn „akut & nicht planbar“ sowie „komplex & selten“ gezielt über Fixkosten- und Readiness Elemente finanziert werden, entsteht echte Stabilität dort, wo Versorgungssicherheit und Qualität an ständiger Bereitschaft und hochspezialisierten Strukturen hängen.

Gleichzeitig bleibt die DRG Systematik dort wirksam, wo Leistungen planbar und elektiv sind – ohne dass Vorhaltekomponenten oder parallele Pflegefinanzierungslogiken das System weiter verkomplizieren. 
Parallel dazu kann das im Status quo insuffiziente Pflegebudget neu justiert werden. So wird Vorhaltung nicht pauschal bezahlt, sondern präzise dort, wo sie medizinisch und versorgungspolitisch zwingend ist.