Der Gesetzgeber will die Hybrid-DRG durch Kurzliegerpauschalen ersetzen. WIdO-Chef David Scheller-Kreinsen erklärt, wie sich aus seiner Sicht Mengensteigerungen verhindern und das „Heben von Wirtschaftlichkeitsreserven“ fördern lassen.
Herr Scheller-Kreinsen, eine Analyse des WIdO legt nahe, dass Hybrid-DRGs zwar ambulantisieren, aber gleichzeitig Mengeneffekte auslösen. Ist es richtig, die Hybrid-DRG jetzt wieder abzuschaffen?
Im vergangenen Jahr hat das WIdO das gesamte Ambulantisierungspotenzial in Deutschland in einer Analyse auf 60 Prozent der aktuell vollstationär versorgten Fälle geschätzt. Dies entspricht hochgerechnet rund acht Millionen GKV-Fällen. Hier muss also etwas passieren. Mit der Einführung der Hybrid-DRG wollte der Gesetzgeber die im internationalen Vergleich nur langsam voranschreitende Ambulantisierung fördern und Wirtschaftlichkeitsreserven heben. Doch während das Fördern der Ambulantisierung noch einigermaßen geklappt hat, ist das Heben der Wirtschaftlichkeitsreserven ziemlich schief gegangen.
Die Hybrid-DRG folgt der Idee, für die Transformation von stationärer zu ambulanter Versorgung zunächst einen Mischpreis aus ambulanten und stationären Preisen zu bilden, der unter anderem die Marktanteile und die Kostenstruktur beider Versorgungsformen gewichtet abbildet und in Richtung ambulanter Leistungserbringung konvergiert. Die initiale Mischpreisdefinition hat noch ganz gut geklappt, weil sie weitgehend gesetzlich geregelt war. Die nachgelagerte Konvergenz beziehungsweise Preisanpassung hat dann jedoch aufgrund der oligopolhaften Stellung der Leistungserbringer im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss und aufgrund schlecht verfügbarer Kosten- und Leistungsdaten im ambulanten Bereich nicht funktioniert. Im Ergebnis sind die Preise zu hoch und es kommt zu Mengen- und Ausgabensteigerungen, die sich nach unseren Berechnungen schon für den relativ begrenzten Hybrid-DRG-Katalog des Jahres 2025 auf über 350 Millionen Euro belaufen.
Das WIdO hat vor allem die Mengenausweitung bei Vertragsärzten moniert. Wie sieht es bei den Krankenhäusern aus?
Richtig ist, dass vor allem im vertragsärztlichen Bereich die Fallzahlen für die betrachteten Leistungen im Vergleich der Jahre 2024 und 2025 um 65 Prozent gestiegen sind. Aber auch in den Krankenhäusern war im gleichen Zeitraum eine Zunahme der Fälle um sechs Prozent zu verzeichnen. Das sind in den Kliniken über 50.000 Fälle mehr innerhalb eines Jahres. So unattraktiv scheint die Vergütung also auch für Krankenhäuser nicht zu sein.
Mit welcher Entwicklung rechnen Sie für das Jahr 2026?
Im Jahr 2026 wurde der Hybrid-DRG-Katalog deutlich ausgeweitet. Aktuell liegen uns Daten für das erste Quartal 2026 vor. Im Vergleich mit dem Vorjahresquartal zeigen unsere Analysen einen erneuten Mengenanstieg von 5 Prozent und eine inflationsbereinigte Ausgabensteigerung von 7 Prozent. Das entspricht 160 Millionen Euro Mehrausgaben, die sich nicht aus der Katalogausweitung ergeben. Wenn sich die Folgequartale analog zum ersten Quartal entwickeln, sind bis Ende des Jahres 2026 Mehrausgaben von circa 640 Millionen Euro zu erwarten.
Der Gesetzgeber will ab 2028 den Systemwechsel hin zu Kurzzeitpauschalen. Bis dahin soll der EBM als Vergütung der ohne Übernachtung erbrachten Hybrid-DRG-Fälle greifen. Ist das der richtige Lösungsweg?
Der Gesetzgeber musste aktiv werden und er hatte im Kern zwei Optionen: Entweder musste man die Hybrid-DRG zukünftig so aufstellen, dass Ambulantisierung und Wirtschaftlichkeit wirklich Hand in Hand gehen. Im Sinne eines lernenden Systems hätte es dafür regelhaft zügige Preisanpassungen gebraucht, damit die günstigere ambulante Versorgung sich auch in niedrigeren Preisen widerspiegelt und die starken Mengenanreize beseitigt werden. Die Alternative ist der jetzt beschrittene Weg: eine kurzfristige Abschaffung der Hybrid-DRG bei gleichzeitiger Entwicklung der Kurzzeitfallpauschalen und Anpassung des ambulanten Operierens. Unabhängig von der regulatorischen Hülle brauchen wir künftig dringend bessere und aktuellere Versorgungs- und Kosteninformationen für die vertragsärztliche Versorgung, die in die Preisbildung einfließen können. Bislang sind die Daten aus diesem Sektor unvollständig und zu alt. Im stationären Bereich gibt es ein etabliertes und allgemein anerkanntes System der Kostenerhebung und -abbildung. Es wird Zeit, dass das auch für den ambulanten Bereich gilt.
Mit welchen Instrumenten ließe sich die Ambulantisierung von Krankenhausfällen weiter voranbringen?
Auf jeden Fall besteht deutlicher Klärungsbedarf für die Zeit ab 2028. Konzeptionell wird jetzt der Weg beschritten, stationäre und ambulante Versorgung möglichst klar zwei Versorgungsbereichen zuzuordnen. Das ist medizinisch und klassifikatorisch anspruchsvoll. Denkt man diese Überlegung weiter, müssten ambulant erbringbare Fälle verbindlich einer ambulanten Vergütungsform zugeordnet werden. Eine alternative stationäre Abrechnung wäre gleichzeitig auszuschließen. Für die Kliniken braucht es dann einen verbindlichen Grouper, der stationäre Fälle gruppiert, gleichzeitig aber auch die ambulanten Tätigkeitsfelder von Kliniken abdeckt. Außerdem wären die Leistungskataloge nach den zwei Dutzend Paragraphen im ambulant-stationären Grenzbereich konsequenterweise aufeinander abzustimmen. Es bräuchte ein übergreifendes Zielbild für die stationäre und ambulante Versorgung insgesamt, das fortlaufend weiterentwickelt wird. Sonst bekommen Sie das ja nicht sinnvoll sortiert. Auch müsste sichergestellt werden, dass die alte Sektorengrenze nicht wieder hochgezogen wird. Ambulant darf auch in Zukunft nicht zwingend vertragsärztlich bedeuten.
Was bedeutet das mit Blick auf die Ausgaben?
Das finanzielle Risiko wechselt, salopp ausgedrückt, die Seiten. Während bei den Hybrid-DRG die Übervergütung der Vertragsärzte die Ausgabendynamik bestimmt hat, muss nun ein stationärer Staubsaugereffekt vermieden werden. Konkret: Eine Vergütung über Kurzzeitfallpauschalen darf jetzt nicht dazu führen, dass für ambulant erbringbare Leistungen erneut ein wirtschaftlicher Anreiz zur stationären Behandlung entsteht. Die schon erreichte Ambulantisierung darf nicht wieder verloren gehen. Hier sollte der Gesetzgeber auch überlegen,
klarere Vorgaben zu machen, wann Leistungen aus dem Bereich der Kurzzeitfallpauschalen in den AOP-Katalog zu überführen sind. Denn die Erfahrung zeigt, dass Verhandlungen hier eher langsam sind. Außerdem ist es notwendig, dass auch bei der Vergütung über Kurzzeitfallpauschalen im Sinne eines lernenden Systems regelhaft zügige Preisanpassungen vorgesehen werden, damit die günstigere ambulante Versorgung sich auch in niedrigeren Preisen widerspiegelt.
