13. f&w-Kompass-Konferenz in Kassel

Herausforderung und Zuversicht

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  • 01.01.2008

Die deutschen Krankenhäuser stehen zweifelsohne vor einem schwierigen Jahr, doch es gibt auch Anlass zur Zuversicht. Dies zeigte die 13. f&w-Kompass-Konferenz, zu der wir Ende vorigen Jahres nach Kassel eingeladen hatten. Die Krankenhauspolitik, der Klinikmarkt und das Wachstum der Häuser waren neben den Ergebnissen der f&w-Kompass-Befragung „Ärztlicher Dienst: Strukturen und Vergütung“ die prägenden Themen unserer Agenda. Mehr als 200 Krankenhausmanager gaben der Veranstaltung insgesamt wieder sehr gute Noten. Sie wünschen nicht nur eine Fortsetzung der Veranstaltungsreihe in diesem Jahr (Termin 2. Dezember), sondern auch eine weitere f&w-Kompass-Befragung. Wir freuen uns darüber. Lesen Sie auf den Seiten 9 bis 29 unsere ausführliche Berichterstattung.

Mit herzlichem Gruß 

Uta Meurer

Herausforderung und Zuversicht

Karl Heinz Tuschen, Ministerialrat im Bundesgesundheitsministerium

Die Krankenhausfinanzierung soll für die Zeit nach der Konvergenzphase, also vom Jahr 2009 an, durch ein neues Gesetz weiterentwickelt werden. Das kündigte Karl Heinz Tuschen, Ministerialrat im Bundesgesundheitsministerium, an. Bei den derzeit diskutierten großen Themen wie der Krankenhausplanung, der monistischen Finanzierung und einer Öffnung für Preis- und Qualitätsverhandlungen mit einzelnen Krankenkassen seien die Länder, die einem solchen Gesetz im Bundesrat zustimmen müssten, sehr zurückhaltend.

Es komme nun darauf an, von Bundesseite entsprechende Vorschläge vorzulegen, die Grundlage für weitere Gespräche und einen Kompromiss sein könnten. Wenn es zu den großen Themen im Bundesrat keine Zustimmung gebe, „dann ist ein eher technisch orientiertes Gesetz zu erwarten, vergleichbar dem zweiten Fallpauschalenänderungsgesetz“, kündigte Tuschen auf der f&w-Kompass-Konferenz an. Grundsätzlich sei die Akzeptanz des DRG-Systems unter den Kliniken gut, sagte Tuschen: „Das Vorschlagsverfahren hat sich bewährt.“ Kritik gebe es vor allem am gestiegenen Verwaltungsaufwand.

Er gehe davon aus, dass weiterhin Budgetvereinbarungen mit Kliniken sinnvoll seien. Die Krankenhausplanung werde aufgrund verfassungsrechtlicher Vorgaben weiterhin in der Zuständigkeit der Länder bleiben. Jedoch müsste der seit 1973 entstandene Investitionsstau zumindest teilweise abgebaut werden. Zur Verbesserung der Investitionsfinanzierung werde vorgeschlagen, eine monistische Finanzierung einzuführen, bei der die Investitionsmittel bundeseinheitlich über die DRG-Fallpauschalen bereitgestellt würden. Die Bundesländer haben nach Tuschens Worten ihre Fördermittelzahlung in der Vergangenheit stark zurückgeschraubt.

Zahlten sie 1973 noch in Höhe von fast 27 Prozent der Krankenkassenausgaben für Krankenhäuser, so sei der Anteil bis 2005 auf fünf Prozent zurückgegangenen. Zur Weiterentwicklung des DRGSystems sollten die Landes-Basisfallwerte in den nächsten zehn Jahren durch einen einheitlichen Bundes- Basisfallwert ersetzt werden. Dieser Vorschlag erfreue allerdings nur einige Länder, die bei einem solchen Angleichungsprozess gewinnen würden. Andere Länder würden entsprechende Finanzmittel verlieren. Welche Vorschläge letztlich politisch umsetzbar seien, werde sich erst im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens in der Kompromissfindung mit dem Bundesrat zeigen.

Kliniken können nur verteilen, was sie haben

Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)

Georg Baum hatte mit einem Wortspiel die Lacher auf seiner Seite: Die deutschen Kliniken würden durch das Kostendämpfungsgesetz der Bundeskanzlerin „ausgemerkelt“. Der DKGHauptgeschäftsführer prognostizierte, 50 Prozent aller deutschen Kliniken schlössen ihr Geschäftsjahr unausgeglichen ab. Der den Häusern abverlangte Sanierungsbeitrag sei eine politische Fehlentscheidung. „Wenden Sie sich als Klinik-Chef an die Politik“, sagte Baum. Dann hätten die Gesundheitspolitiker, allen voran der anwesende Ministerialrat Karl Heinz Tuschen, zwar noch mehr zu lesen: „Aber so können wir Großes verändern.“ Für 2008 rechnet Baum mit ungewohnten Verbündeten.

Die Mitglieder und Funktionäre von Verdi und Marburger Bund müssten als Gewerkschafter einsehen, „dass Kliniken nur etwas verteilen können, wenn sie dafür etwas auf dem Konto haben“. Derlei Einsicht erhöhe die Bereitschaft, gemeinsam mit den Arbeitgebern auf die Gesundheitspolitiker Druck auszuüben. Sollte der Gesetzgeber weiter auf Zuwachsraten von 0,8 Prozentpunkten für die Krankenhäuser beharren, „dann müssen wir aus allen Tarifverträgen ausscheren“, sagte Baum. Ansonsten sei eine Klinik nicht finanzierbar.

Obwohl die Preise in den vergangenen zwei Jahren um acht Prozent gestiegen seien, erhöhe die Politik das Budget für die Krankenhäuser kaum. Schuld an dieser Misere sei die Koppelung der Ausgaben an die Grundlohnsummenentwicklung vergangener Jahre. Die Budgetentwicklung des Jahres 2008 gründe auf der geringen Lohnzunahme im Rezessionsjahr 2005. Im Jahr 2009 erst wirke sich die Grundlohnsummenentwicklung des Jahres 2007 positiv auf die Budgets aus. Erst 2007 sei die Wirtschaft in Deutschland „ordentlich angesprungen“. „Dann muss die Politik den Mut haben, uns auch wesentlich mehr zu geben“, sagte Baum. Statt einer Investitionssumme müssten Bund und Kassen nicht nur die eingeplanten 2,7 Milliarden Euro leisten: „Wir brauchen das Dreifache.“ Mit 2,7 Milliarden Euro „kann man nur Aldis betreiben, aber keine hoch komplexe Kliniklandschaft“.

Liebe zum Detail: 1 137 Fallpauschalen in 2008

Dr. Michael Schmidt, Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)

Für das Jahr 2008 plant das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) 1 137 Fallpauschalen. Das sind 55 mehr als im Vorjahr. Dies sagte Dr. Michael Schmidt, einer der Abteilungsleiter der GmbH. „Wir brauchen so viele Pauschalen, weil wir in Deutschland laut Gesetz den Auftrag haben, alle stationären Fälle nach diesen zu vergüten“, rechtfertigte Schmidt die Detailliertheit des Systems. Allerdings seien schon durch die 200 fallzahlstärksten DRGZiffern mehr als 75 Prozent aller Abrechnungsfälle in den Kliniken abgedeckt. Zu den „Top-DRG“ gehören die „Versorgung des gesunden Neugeborenen“ und die „vaginale Entbindung ohne Komplikationen“.

Gleichzeitig sei zu beobachten, dass in etwa einem Drittel der nach DRG abrechnenden Krankenhäuser (rund 650 Kliniken) maximal 250 verschiedene Fallpauschalen zur Abrechnung gelangen. Rund 400 weitere Kliniken rechneten zwischen 250 und maximal 400 verschiedene DRG ab. Für die pädiatrische Versorgung seien allein 30 neue DRG durch Kinder- Alterssplits in das System integriert worden. Im Bereich der Pädiatrie sei ferner im Rahmen der Kalkulation verstärkt darauf geachtet worden, dass die Kalkulationskrankenhäuser alle für den Bereich relevanten Kostenstellen (beispielsweise Neugeborenenzimmer, Pädiatrie, Neonatologie) angelegt hätten.

Das DRG-System folge dem Grundsatz „Vergütung folgt Leistung“. Die verbesserte Datenqualität zeige dies im Bereich der Pädiatrie insbesondere durch eine entsprechende Anpassung der Bewertungsrelationen. Vergütungen für Medikamente, die die Lungenreifung der Frühgeborenen beschleunigten, bessere Beatmungsund Überwachungsgeräte fürs Herz, Messung des Sauerstoff-/Kohlendioxidaustausches und verbesserte Sauerstoffsättigungsmesser seien verfügbar. Mit der Anforderung einer höheren Datenqualität seien insgesamt „viel höhere Anforderungen an die Kalkulationsteilnehmer“ verbunden, sagte Schmidt. Im Herbst 2007 habe sein Institut eine kommentierte Migrationstabelle vorgelegt, aus der hervorgehe, aus welchem Grund Fälle zwischen DRG des Katalogs 2007 und DRG des Katalogs 2008 verschoben worden seien. Damit hätten die Kliniken noch mehr Transparenz, wenn es gelte, die Veränderungen im Fallpauschalen- Katalog nachzuvollziehen.

PPP ist für Krankenhäuser eine fragwürdige Lösung

Günther Nierhoff, Geschäftsführer der Katholischen St. Johannes-Gesellschaft

Günther Nierhoff nahm in Kassel eine Doppelrolle wahr: Zum einen sprach er über „Kooperation, Fusion, Verkauf, PPP“. Zum anderen war er spontan für den erkrankten Karl-Josef Schmidt als Moderator eingesprungen. Nierhoff, Geschäftsführer der Katholischen St. Johannes-Gesellschaft, äußerte sich sehr positiv über die neu in Nordrhein-Westfalen eingeführte Baupauschale für die Krankenhäuser. Dieser Schritt ermögliche den Kliniken ein weitgehend eigenständiges Agieren, wenn auch die absolut zugrunde liegenden Beträge keinesfalls ausreichten, um die notwendigen Investitionen durchführen zu können. Den Krankenhäusern werde nichts weiter übrig bleiben, als bei Banken Kredite für anstehende Investitionen aufzunehmen oder andere Formen der Finanzierung von Investitionen wie zum Beispiel Public Private Partnership (PPP) zu suchen.

Aber gleichgültig, ob eine Bank oder ein privater Investor auftritt – ohne Nachweis von Sicherheiten und ohne Renditeaussicht werde niemand bereit sein, den Kliniken Gelder zur Verfügung zu stellen. Es werde also nach wie vor darauf ankommen, den Investoren nicht nur die Wirtschaftlichkeit der geplanten Maßnahmen sondern eine aussichtsreiche Unternehmensentwicklung aufzuzeigen. Konkret zu PPP sei die Frage zu stellen, ob dieses Finanzierungsmodell für die Krankenhäuser eine sinnvolle Lösung darstellt.

Anders als bei dem Bau von Brücken oder Tunneln seien im Krankenhaus aufgrund der Entwicklungen schon mittelfristig erhebliche Anpassungen der Gebäudesubstanz an technische und organisatorische Veränderungen zu erwarten. Dies werde wohl der Grund sein, warum lediglich in Großbritannien mit PPP realisierte Projekte in Krankenhäusern zu registrieren seien. Die besonderen Rahmenbedingungen der freigemeinnützigen Träger seien wohl der Grund, dass die Insolvenzwahrscheinlichkeit von Krankenhäusern bei diesen wesentlich geringer als bei privaten Trägern und erst recht bei öffentlich-rechtlichen

Leistungen der einzelnen Krankenhäuser schwanken erheblich

Dr. Rainer Salfeld, Direktor beim Beratungsunternehmen McKinsey

„Das deutsche System ist hoch effektiv: Bei den Kosten sind die deutschen Kliniken inzwischen spitze, bei der Qualität allerdings insgesamt nur Mittelmaß. Letzteres im Wesentlichen bedingt durch auffällige Leistungsschwankungen zwischen den einzelnen Häusern“, so die Ergebnisse der von Professor Dr. Rainer Salfeld vorgestellten McKinsey-Studie (siehe auch f&w 6/2007). Erstaunlicherweise gehe die hohe Wirtschaftlichkeit des deutschen Systems – allen Unkenrufen zum Trotz – weder zulasten der Angebotsvielfalt noch der Zugänglichkeit von Leistungen.

Deutlich schwächere Platzierungen erreiche das deutsche Krankenhaussystem hingegen, wenn man die derzeit vorliegenden, recht spärlichen OECD-Daten zur Ergebnisqualität analysiere, sagte Salfeld. Bei Myokardinfarkt sterben in Deutschland 11,9 Prozent aller Patienten innerhalb der ersten 30 Tage, bei Schlaganfall sind es 10,9 Prozent. Nur wenige Länder lägen hier noch schlechter – Kanada, die USA bei Myokardinfarkt sowie die Niederlande, Frankreich und Australien bei Schlaganfall. Die OECD-Daten für Deutschland stammten allerdings aus dem Jahr 1999 und seien damit nur eingeschränkt aussagekräftig. Betrachte man die standardisierten Mortalitätsraten je 100 000 Einwohner, so verfestige sich der Eindruck, dass die deutschen Kliniken bei den verschiedenen Indikationen allenfalls mittelmäßig abschneiden.

Bei bösartigen Neubildungen verzeichnet Deutschland 176,6 Todesfälle (OECD-Median 175,4), bei ischämischen Herzerkrankungen 124,9 (OECD-Median 115,6), bei zerebrovaskulären Erkrankungen 56,3 (OECD-Median 56,1), bei Erkrankungen des Kreislaufsystems 48,8 (OECD-Median 40,7), bei Tracheo-, Bronchus- und Lungenkrebs 34,4 (OECD-Median 34,7) sowie bei Brustkrebs 27,5 (OECD-Median 25,7). Daraus zu schließen, dass Patienten in deutschen Kliniken im Regelfall nur ein mittelmäßiges Behandlungsergebnis erwarten könnten, sei jedoch vorschnell, betonte Salfeld. Wie Auswertungen der BQS-Daten durch die AOK etwa am Beispiel der Hüft- Endoprothesen zeigten, beruhe das mäßige Abschneiden des deutschen Krankenhaussystems bei der Ergebnisqualität vor allem auf der starken Varianz zwischen den einzelnen Krankenhäusern. „Die hervorragende Leistung vieler deutscher Klinika und Fachabteilungen wird maskiert durch die deutlich unterdurchschnittliche Qualität anderer Krankenhäuser“, sagte Salfeld. Die deutschen Krankenhäuser seien sicherlich weitaus besser als ihr Ruf – mit Spitzenpositionen bei Wirtschaftlichkeit, Breite des Leistungsspektrums und Zugänglichkeit, so die insgesamt eher optimistische Gesamteinschätzung Salfelds.

Gleichwohl könne das Gesamtsystem noch deutlich besser werden, wenn es gelänge, die auffälligen Leistungsschwankungen zwischen den einzelnen Häusern zu verringern. Erfolgversprechendster Ansatzpunkt zur Verbesserung sowohl der Qualitäts- als auch der Produktivitätsunterschiede ist nach Ansicht Salfelds eine Optimierung des Behandlungsprozesses, und zwar sowohl abteilungsübergreifend als auch funktional. Die Einführung klinischer Behandlungspfade für Standardindikationen schaffe erstmals die Grundlage für eine völlig durchgängige, patientenzentrierte Behandlung entlang exakt definierter Kernprozesse – von der Einweisung über Diagnose, Operation, stationäre Betreuung bis hin zur Entlassung. Funktionale Optimierungen – auf Station, im Intensivbereich, im OP und im Labor – reduzierten unnötigen Leistungskonsum und Mehrfacharbeiten und sorgten für einen rationelleren Einsatz von Ressourcen und Kapazitäten. Damit schafften sie auch neue Freiräume für die Hinwendung zum Patienten und zum Transfer von Best-Practice-Erfahrungen in Diagnostik und Therapie.

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