„Einen Lichtblick hatte die Gesundheitsministerkonferenz in Plön“, sagt Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). „Der federführenden Politik ist klar geworden, den Kliniken muss geholfen werden.“
Allein die steigenden Löhne und Gehälter sowie die Preissteigerungen verursachten in den Jahren 2008 und 2009 zusätzliche Kosten von rund acht Milliarden Euro bei den Krankenhäusern, die nicht gedeckt seien. Die Personalkosten stiegen um eine Milliarde Euro in diesem und 2,1 Milliarden Euro im nächsten Jahr. Die Sachkosten werden laut DKG 2008 und im nächsten Jahr um jeweils 1,3 Milliarden Euro steigen. Was unter Berücksichtigung der Basiseffekte in der Summe acht Milliarden Euro ausmache, fasste Baum zusammen.
Schon 2007 eine Milliarde Euro Verlust
Demgegenüber stünden geringe Entlastungen und Veränderungsraten. So stiegen die durchschnittlichen Leistungsausgaben der GKV im Jahr 2007 um 3,7 Prozent, die Ausgaben für Krankenhausleistungen hingegen nur um 0,56 Prozent. Mit dieser minimalen Steigerung mussten zusätzlich jedwede Mengen- und Morbiditätsentwicklungen finanziert werden. Dies führte laut DKG die Krankenhäuser bereits im Jahre 2007 insgesamt mit rund einer Milliarde Euro in die roten Zahlen. Aufgrund der geringen Veränderungsrate von nur plus 0,64 Prozent in Verbindung mit den Rechnungsabschlägen von 0,5 Prozent könnten die steigenden Kosten auch im Jahr 2008 nicht ansatzweise refinanziert werden.
Die im Vergleich zur GKV-Gesamtausgabenentwicklung geringe Steigerungsrate der GKV-Ausgaben für Krankenhausleistungen im ersten Quartal 2008 von 2,8 Prozent ändere an dieser Tatsache nichts. Der Anstieg basiere zum einen auf dem extrem niedrigen Vorjahreswert, liege unter der Inflationsrate und der Kostenentwicklung der Krankenhäuser und spiegele zum anderen die Morbiditätsentwicklungen wider. „Die Kliniken stecken in einer Kostenfalle“, sagte Baum gegenüber f&w, denn die Preiserhöhungsmöglichkeit sei durch die Grundlohnrate 2008 auf 0,64 Prozent begrenzt worden. Lohn- und Gehaltssteigerungen sowie steigende Sachkosten könnten damit nicht ansatzweise aufgefangen werden.
Trotz höherer Mittelzuweisungen auch 2009 in die roten Zahlen
Auch für das Jahr 2009 könne schon heute die Veränderungsrate halbwegs sicher prognostiziert werden. Im vergangenen Halbjahr 2007 lag die für die Veränderungsrate maßgebliche Grundlohnsummenentwicklung in der GKV bei plus 0,8 Prozent und im ersten Quartal 2008 bei plus 2,2 Prozent. Angenommen, der Trend verstetige sich, würde die Veränderungsrate für 2009 gerade einmal bei 1,5 Prozent liegen. Damit stehe bereits heute fest, dass der Preiserhöhungsspielraum für die Krankenhäuser auch im Jahr 2009 deutlich unterhalb der Kostensteigerungen und der Inflationsrate liegen werde. Baums Rechnung für das, was Kliniken an „höheren Preisen“ im Zeitraum 2008 und 2009 erzielen können: Die Veränderungsrate von 0,64 Prozent in 2008 bringt lediglich 0,36 Milliarden Euro Mehreinnahmen für alle Kliniken. Von dem gilt es allerdings, den noch gültigen Rechnungsabschlag von 0,5 Prozent abzuziehen – was in der DKG-Rechnung Mindereinnahmen von 0,26 Milliarden Euro bedeutet.
Sollte die Politik nicht wieder auf die eigentümliche Idee kommen, die wegen der erstarkten Wirtschaftskraft Deutschlands für 2009 angestiegene Veränderungsrate von 1,5 Prozent zu kassieren, könnten die Kliniken hierzulande auf Mehreinnahmen daraus von 0,9 Milliarden Euro hoffen. Diese Zahlen zusammenaddiert, kommt die DKG auf einen Vergütungszuwachs für 2008 und 2009 von knapp 1,4 Milliarden Euro. Daraus ergibt sich Baums Gesamtrechnung: Wenn die Mehrausgaben acht Milliarden ausmachen, die möglichen Mehreinnahmen aber nur 1,4 Milliarden Euro, „dann klafft den Krankenhäusern eine Finanzierungslücke von 6,6 Milliarden Euro entgegen“, sagte Baum. Nun sei es dringend nötig, konsequent zu handeln. Die Kliniken bräuchten endlich Klarheit darüber, wie die Finanzierungslücke von 6,6 Milliarden Euro geschlossen werden soll.
Warum bekommen zuerst die Kassenärzte mehr Geld?
Der DKG-Hauptgeschäftsführer: „Die Kliniken erwarten, dass die Ministerpräsidenten, die Bundeskanzlerin und die Bundesgesundheitsministerin darüber jetzt schnell entscheiden. Das Spardiktat, das den Kliniken durch die Deckelung ihrer Budgets seit Jahren aufgenötigt wird, muss endlich ein Ende finden.“ Baum hatte eigentlich die Erwartung gehabt, die Kanzlerin und die Gesundheitsministerin hätten den Kliniken „bevorrechtigt vor den Kassenärzten mehr Geld gegeben. Baum: „Berlin ist im Handlungszwang – und zwar schnell und gründlich.“ Das untermauert auch der Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK). „Es müsste eigentlich klar erkennbar werden, dass die Politik den Kliniken helfen will. Mein Eindruck ist, sie will es eher nicht“, sagte Thomas Bublitz, Hauptgeschäftsführer des Verbandes. Der Bund versuche, gegen das Land seine Interessen durchzudrücken. Und die Länder wollen nichts zahlen.
„Taktieren verhindert schnelle Hilfe“
Befremdlich ist aus Sicht des BDPK, dass ein Junktim zwischen einerseits der Einführung des Bundesbasisfallwertes, einer auskömmlichen Investitionskostenförderung und dem Übergang zum selektiven Kontrahieren zwischen Bund und Ländern und andererseits der finanziellen Entlastung der Krankenhäuser geschaffen werde. Bublitz: „An dieser Stelle wird zulasten der Krankenhäuser taktiert. Der Gesetzgeber selbst hat mit der Einführung des Sanierungsbeitrages der Krankenhäuser für die Entschuldung der Krankenkassen und der Anschubfinanzierung für die Integrierte Versorgung zusammen mit der restriktiven und manipulationsanfälligen Grundlohnsummenbindung für die finanziellen Schwierigkeiten der Krankenhäuser gesorgt.“ Nun liege es auch am Gesetzgeber, die finanzielle Misere der Krankenhäuser an diesen Punkten schnellstmöglich zu beenden. Dafür bedürfe es keiner politischen Grundsatzdiskussion zwischen Bund und Ländern. Für diese „big points“ hat der BDPK bereits im vergangenen Sommer eine eigene Lösung vorgeschlagen.
Das „Modell 21“ genannte Finanzierungskonzept zur Überleitung der dualen Krankenhausfinanzierung in ein monistisches System hat der BDPK in Zusammenarbeit mit dem RWI Essen erarbeitet. Die Bestimmung des Investitionsbedarfs errechnet sich auf Basis der aufwandsbezogenen Kalkulation des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Bis dahin wird der Investitionsbedarf pauschal je Fall festgelegt. Faktoren sind das Investitionsvolumen (erhaltene Fördermittel, aufgebrachte Eigenmittel) zuzüglich der für den Abbau des Investitionsstaus notwendigen Investitionsmittel. Damit werde einerseits erreicht, dass der Investitionsbedarf nicht mehr ausschließlich auf das Fördervolumen des jeweiligen Bundeslandes begrenzt wird. Die Länder könnten nach dem „Modell 21“ ihre derzeitige Einzelund Pauschalförderung über die „Clearingstelle Investitionskosten für Krankenhäuser“ im Gesundheitsfonds in das DRG-System integrieren.
Für alle Kliniken sollen die gleichen Spielregeln gelten
Sorgenfalten hat Bublitz aber auch wegen einer anderen bundespolitischen Diskussion: Die finanzielle Belastung vor allem durch die gesetzgeberisch verursachten Kosten sei für alle Krankenhäuser gleich. Insofern müsse allen verfehlten Diskussionsansätzen eine deutliche Absage erteilt werden, die Krankenhäuser nur in bestimmter Trägerschaft von dem gleichermaßen auf allen Krankenhäusern liegenden finanziellen Druck entlasten zu wollen. Alle Bemühungen der Krankenhäuser würden sich schlagartig als sinnlos erweisen, wenn Entlastungen für Kostenbelastungen, die alle Krankenhäuser in allen Trägerschaften gleichermaßen haben, nur den Krankenhäusern zugute kämen, die Verluste erwirtschaften, sagte Bublitz.
Wird es einen Versorgungsengpass geben?
Auch wenn das eine oder andere Klinikum wegen finanzieller Schieflage bald schließen müsse: „Einen Versorgungsengpass wird es deswegen nicht geben“, so Bublitz. „Es stehen eine Vielzahl von leistungsfähigen Krankenhausunternehmen parat, die an der Übernahme von Krankenhäusern interessiert sind und die bewiesen haben, dass sie es können. Für den Patienten hätte dies keine spürbaren Auswirkungen.“ Das sieht der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, anders. Die Sicherstellung einer flächendeckenden Krankenhausversorgung sei „massiv gefährdet“ und drohe zwischen Bundesgesundheitsministerium und den Länderministern zerrieben zu werden. „Die Krankenhausfinanzierung muss deshalb Chefsache werden.
Jetzt ist die Kanzlerin gefordert“, sagte Hoppe. Der Ärzte-Funktionär sprach von einem „Scheitern“ der Verhandlungen über die Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzen. Weil der Kompromiss der Gesundheitsminister von Bund und Ländern keinerlei Festlegungen auf finanzielle Verpflichtungen der Länder enthält, kritisierte das der neue GKV-Spitzenverband als Freifahrtschein für die Bundesländer. „Die Einigung belastet allein die Beitragszahler“, sagte Verbandschefin Dr. Doris Pfeiffer. Die GKV bezahle den Kliniken bereits 2009 etwa 1,5 Milliarden Euro mehr. Kämen auch die Länder ihren finanziellen Verpflichtungen nach, „wären die Krankenhäuser insgesamt gut finanziert“.
Dr. Susann Breßlein, Geschäftsführerin, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Saarbrücken:
„Wir sichern die Zukunft unserer Krankenhäuser‘, beschloss die GMK einstimmig. Haben wir endlich nicht nur Gehör und Verständnis gefunden, sondern auch Taten zu erwarten? Wohl kaum: – Es gehört schon eine gehörige Portion Chuzpe dazu, uns und der Öffentlichkeit zu verkaufen, dass der Wegfall des Sanierungsbeitrages und der Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung ab 2009 einen Erfolg darstelle. Beide Abzugsbeträge waren ausdrücklich bis zum 31. Dezember 2008 begrenzt, laufen quasi ,von selbst‘ aus. – Auch die ,angemessene‘ Erstattung der über der Grundlohnsteigerung liegenden Tariferhöhung entpuppt sich schnell als Mogelpackung: In der Situation, in der die Krankenhäuser inzwischen sind, wird es dennoch zu einem weiteren Personalabbau kommen (müssen), solange die ,Tariferhöhungslücke‘ nur zu 30 Prozent bis 50 Prozent ausgeglichen werden soll. – Das Bonbon der zusätzlichen Pauschale zur Stärkung der Pflege tröstet erst dann ein wenig, wenn die näheren Bedingungen bekannt sind.
Ansonsten bleibt es eine Absicht in Zeiten der Wahlen. – Zu begrüßen ist der Anspruch der Länder auf die Letztverantwortung in der Investitionsfinanzierung. – Bleibt noch die unerwartete einstimmige Einigung der GMK, den bundesweiten Basisfallwert anzugehen. Es wird unsere Aufgabe als Krankenhausmanager, als Vertreter der DKG oder des VKD sein, deutlich zu machen, woher die Unterschiede kommen (können), welche Nivellierungen sinnvoll sind und welche nicht. Die landesweiten Basisfallwerte haben so unterschiedliche Ausgangspunkte und Inhalte, dass eine einfache Gleichmacherei fatal wäre. Die GMK hat gezeigt: Den ,großen Wurf‘ der Neuordnung des ordnungspolitischen Rahmens wird es in dieser Legislaturperiode wohl nicht geben.“
Dr. Elizabeth Harrison, Geschäftsführerin, Oberschwaben Klinik gGmbH, Ravensburg:
„Den Plön-Kompromiss sehe ich grundsätzlich positiv und glaube, darin eine Perspektive zu sehen. Ich nehme zunehmend wahr, dass sämtliche Vertreter von partikulären Interessen einig sind: Die künftige Finanzierung der Krankenhausstrukturen über die DRG-Vergütung muss von der Steigerungsrate der Grundlohnsumme abgekoppelt sein. Enttäuschend ist, dass diese Abkopplung erst 2009 greifen soll. Der Bedarf für eine verheißungsvolle solide Finanzierung ist schon lange eminent. Insgesamt wird eine Umverteilung stattfinden, zum Teil von Süden nach Norden im operativen Bereich, aber auch aus dem operativen in den investiven Bereich. Befremdend ist allerdings die Tendenz, Entscheidungen erst zu treffen, wenn ein vernünftiger Planungsvorlauf nicht mehr möglich ist. Dazu müssen wir uns auch selbstkritisch bekennen: Kein Unternehmen könnte bei solchen Rahmenbedingungen weitsichtige Entscheidungen treffen. Insgesamt gehen wir viel zu zimperlich mit Entscheidungen um und verkaufen sie als willensbildende Prozesse.“
Prof. Dr. Fokko ter Haseborg, Vorstandsvorsitzender, Albertinen- Krankenhaus, Hamburg:
Die Krankenhauspolitik kommt in Bewegung, und die Richtung stimmt sogar – das scheint mir das wichtigste Ergebnis der Gesundheitsministerkonferenz. Übertrieben optimistisch bin ich deshalb nicht: Die schwierige Lage der Krankenhäuser auch seitens der Politik anzuerkennen, war überfällig, die Rücknahme des ‚Sanierungsbeitrags‘ muss auch rückwirkend für 2008 erfolgen. Die Forderung nach einer ,angemessenen‘ Erstattung der über der Grundlohnsteigerung liegenden Tariferhöhung belässt gefährliche Interpretationsspielräume. Eine zusätzliche Pauschale zur Stärkung der Pflege ist ein positives Signal, aber wird allein die chronische Unterfinanzierung nicht nachhaltig heilen. Im Abschlusspapier heißt es auch, dass sich die bestehende Problematik nur dadurch lösen ließe, dass den Krankenhäusern für ihre Leistungen auskömmliche Erlöse gezahlt werden. Das geht aber nicht in einem Budgetsystem. Wo bleibt die Forderung nach dessen Abschaffung in dem Papier? In Plön wurden erste wichtige Schritte in die richtige Richtung verabredet – jetzt müssen aber Taten und weitere Schritte folgen.“
Dr. Josef Sebastian Oswald, Geschäftsführer, Rotkreuzkliniken Bayern, München:
„Die Konferenz hat bei aller theoretischen Einsicht lediglich einen lauen Kompromiss zu Wege gebracht. Die Länder bekennen sich zwar zu ihrer Verantwortung der Investitionsförderung – aber wie das konkret aussehen soll, bleibt abzuwarten. Auch die Forderung der Länder nach einer angemessenen Erstattung der über der Grundlohnsteigerung liegenden Tariferhöhungen bleibt blass: Eine Einigung über den Grad der ,Angemessenheit‘ steht noch aus. Was die Einführung eines bundeseinheitlichen Basisfallwerts für Folgen haben wird, ist derzeit schwer einzuschätzen. Ein kritisch zu bewertendes Szenario könnte die Einführung von floatenden Punktwerten für die Krankenhäuser sein, indem ein gedeckeltes ,Bundesbudget‘ durch die Summe aller Casemix- Punkte geteilt würde. Damit hätte die Politik wieder einmal das Risiko der Erkrankungsdynamik und der Kosten für medizinische Weiterentwicklung den Leistungserbringern überantwortet, so wie es im Bereich der niedergelassenen Ärzte bereits geschehen ist. Krankenhäuser brauchen Planungssicherheit. Eine klare Regelung bezüglich Investitionen ist wichtig, um langfristig attraktive Krankenhausstandorte zu erhalten. Der Kompromiss der Länder beinhaltet dies nicht.“
Karl-Josef Schmidt, Geschäftsführer, St. Josefs-Hospital, Wiesbaden:
„Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt wirft den Ländern vor, sie kämen ihren Verpflichtungen aus dem Krankenhausfinanzierungsrecht nicht ausreichend nach. Dieser Vorwurf soll offenbar davon ablenken, dass der Bund nicht für eine ausreichende Betriebskostenfinanzierung sorgt, obwohl das seine Aufgabe wäre. Jetzt blockieren sich die politischen Kontrahenten gegenseitig, ohne zu berücksichtigen, dass diese Taktik auf dem Rücken der Patienten und der Beschäftigten im Krankenhaus ausgetragen wird. Da hilft es auch nicht viel weiter, wenn für eine bestimmte Berufsgruppe, hier der Pflegedienst, das Selbstkostendeckungsprinzip teilweise wieder eingeführt werden soll. Ordnungspolitisch ist weiterhin keine klare Linie zu erkennen:Wettbewerb, leistungsbezogene Preise, Budgetierung, Planwirtschaft, Sebstkostenerstattung: von allem etwas.“
Rüdiger Strehl, Kfm. Direktor und stellv. Vorstandsvorsitzender, Universitätsklinikum Tübingen und Generalsekretär, Verband der Universitätsklinika Deutschlands, Berlin:
„Erfolglos fordert die Gesundheitspolitik seit Jahrzehnten den Abbau von Überkapazitäten und Unwirtschaftlichkeiten im Krankenhaussektor. Warum funktioniert dies nicht trotz zig Reformgesetzen mit Tausenden von neuen Paragrafen? Wer muss tätig werden? Was ist wieder falsch an den Eckpunkten und Plön? Erstens haben externe, nicht beeinflussbare Preisschocks nichts mit internem Management zu tun. Dies verkraften auch gut aufgestellte Gewinnerhäuser nicht auf Dauer. Der Grundlohnsummendeckel verstößt gegen das Einmaleins der Ökonomie.
Zweitens verwechselt die Gesundheitspolitik Makro- und Mikroökonomie: Nicht das Management im Krankenhaus vor Ort kann etwas an den Überkapazitäten ändern, sondern die Krankenhausplanung der Länder. Wirtschaftlichkeitsreserven in einem Krankenhaus werden eben nicht überall von allein gehoben. Drittens weiß jeder Ökonom: Ohne ausreichende Investitionen kommen Leistungsverfall und Anstieg von Unwirtschaftlichkeiten. Viertens regiert im Bermudadreieck von Bund, Ländern und Selbstverwaltung die institutionalisierte Nichtverantwortung. BMG-Eckpunkte und GMK werden den Problemen wieder nicht gerecht: zu wenig Geld, keine oder falsche Konzepte, Verweigerungshaltungen. Statt Finanzhilfen und echten Konzeptänderungen drohen wieder Paragrafenreformen mit niedrigsten Wirkungsgraden. Wie oft will man uns das noch antun?“
