Der Gesetzgeber schuf mit Medizinischen Versorgungszentren und Filialpraxen neue Möglichkeiten der ambulanten Versorgung für die Krankenhäuser. Doch nach anfänglicher Euphorie kehrte Realismus ein, da eine Strategie gegen niedergelassene, einweisende Ärzte schnell zu einem Bumerang werden kann. Die bisherigen Erfahrungen in der Vernetzung ambulant und stationär zeigen, dass zwar ein langer Atem nötig ist, die Anstrengung aber langfristig lohnt.
Die Zeit der Einzeloptimierung auf der Seite der Leistungserbringer ist vorüber. Der wirtschaftliche Druck sowohl auf den stationären als auch den ambulanten Sektor, die zunehmende Ausdifferenzierung und Spezialisierung in der Medizin und eine rationale, abgestimmte Patientenversorgung sprechen für eine sinnvolle Aufgabenteilung und Zusammenarbeit aller Beteiligten im Versorgungsprozess. In der stationären Akutversorgung geht es – aufgrund der medizinisch und wirtschaftlich begründeten Spezialisierung sowie der Zentrenbildung auf der horizontalen Ebene – um eine sinnvolle Abstimmung der Leistungsschwerpunkte.
Die eigentliche Herausforderung besteht aber in der Strukturierung der ambulant-stationären Beziehungen (vertikale Ebene) im Sinne einer abgestimmten, möglichst schnittstellenfreien Patientenversorgung (Abb. 1). Es heißt allenthalben, der Patient stehe im Mittelpunkt. Doch Wunsch und Wirklichkeit sind in der sektorübergreifenden Versorgung zweierlei. Während in der Vergangenheit insbesondere die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen für die Leistungserbringer vielfältige Gründe boten, warum die zahlreichen Schnittstellen in der Patientenversorgung nicht beherrscht werden konnten, öffnen sich heute Spielräume zur Optimierung der Versorgungsschnittstellen.
Medizinische Versorgungszentren: Der Euphorie folgte die Ernüchterung
In der Vergangenheit beschränkten sich die ambulanten Tätigkeiten oder eine ambulant-stationäre Vernetzung auf Privatambulanzen und persönliche Ermächtigungsambulanzen der leitenden Ärzte, ambulantes Operieren nach § 115 SGB V und belegärztliche Strukturen. Darüber hinaus gab es Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten zur gemeinsamen Ressourcennutzung etwa von Großgeräten in der Radiologie. Die Einführung Medizinischer Versorgungszentren (MVZ, § 95 SGB V) führte ambulant und stationär näher zusammen, auch wenn es zu Beginn noch verschiedene, institutionelle Versuche gab, MVZ mit Beteiligung oder in alleiniger Trägerschaft von Krankenhäusern zu verhindern. Zudem setzte nach einer anfänglichen Euphorie vieler Krankenhäuser eine deutliche Ernüchterung ein, da es in nicht wenigen Fällen bereits bei Ankündigung einer MVZGründung vehemente Gegenreaktionen niedergelassener Ärzte bis hin zu Boykottaufrufen gab. Mittlerweile nutzen mehrheitlich niedergelassene Ärzte die Möglichkeiten, Praxen unterschiedlicher Fachrichtungen in solchen Zentren zusammenzubringen, um mit einem möglichst umfassenden Leistungsangebot im Wettbewerb zu bestehen. Obschon die teils sehr emotional geführte Debatte um MVZ an Sachlichkeit gewonnen hat, stoßen MVZ im Eigentum der Klinika noch immer auf Skepsis.
Insbesondere in Gebieten mit höherer (Fach-)Arztdichte ist es nicht unproblematisch, wenn durch Kauf und Integration eines Praxissitzes in ein krankenhauseigenes MVZ die übrigen Niedergelassenen und damit die Zuweiser „vergrault" werden. Dies kann unter der DRG-bedingten Anreizwirkung einer Fallzahlmaximierung selbstschädigenden Charakter haben. Insofern konzentrieren sich viele MVZ in Krankenhausträgerschaft auf niedergelassene Randbereiche wie die Strahlentherapie und die Nuklearmedizin oder auf Fachpraxen, deren Disziplinen nicht am Krankenhaus vertreten sind. Jeder Praxiskauf und jede MVZ-Gründung erfordert von den Kliniken erhebliche Kommunikationsanstrengungen gegenüber den niedergelassenen Ärzten.
Erst das Ziel, dann die Strategie
Die richtige Strategie des Krankenhauses, zur Vernetzung von ambulant und stationär zu finden, setzt die Definition dessen voraus, was das Ziel derselben sei: Soll Diagnostik in den ambulanten Bereich und zulasten ambulanter Vergütungstöpfe verlagert werden, um Kosten zu sparen? Will man schlichtweg Geld mit ambulanten Leistungen verdienen? Sollen stationäre Einweisungen gesichert werden? Sollen neue Einzugs- und Einweisungsgebiete durch Praxiskäufe und MVZ außerhalb des „Kerneinzugsgebietes" des Krankenhauses gesichert werden? Sollen bestehende persönliche Ermächtigungen abgesichert werden? Sollen Komplementärangebote zu den existenten Leistungen und Fachdisziplinen des Krankenhauses aufgebaut werden? Stehen die Strukturierung und das Angebot verzahnter ambulant-stationärer Versorgungsprozesse im Fokus? Darüber hinaus ist zu klären, ob das Krankenhaus selbst institutionell ambulant tätig werden will durch Praxiskauf und MVZ-Gründung oder ob es mit selbstständigen Niedergelassenen kooperieren will. Ebenso ist in Abhängigkeit der verfolgten Ziele zu entscheiden, ob die ambulanten Aktivitäten dezentral oder unmittelbar im oder am Krankenhaus aufgebaut werden (Abb. 2).
Ein Praxisbeispiel: Das Franziskus Carré in Münster
Die St. Franziskus-Stiftung Münster, die 13 Krankenhäuser in Nordwestdeutschland betreibt, konzentriert sich auf eine Strategie, in der selbstständige Partner in ambulant-stationär vernetzten Strukturen unmittelbar am Krankenhaus zusammenarbeiten („Campus"- Lösung). Dies hat folgende Gründe: Vor dem Hintergrund des steigenden ökonomischen Drucks kann die kostenintensive Infrastruktur gemeinsam genutzt werden, und medizin-technische Innovationen lassen sich schneller realisieren. Ressourcen und Personal sind besser einzusetzen. Die Informations- und Kommunikationsstrukturen sind effizienter. Zwar können durch digitale Bildgebung oder elektronische Arztbriefübermittlung standortunabhängige Informationswege aufgebaut werden, jedoch zeigt die Erfahrung, dass eine unmittelbare Kommunikation am Ort von Diagnostik und Therapie zwischen den beteiligten Ärzten wesentlich intensiver ist. Niedergelassene Ärzte können einfacher in die stationäre Weiterbehandlung (nicht nur konsiliarisch) eingebunden werden. Entscheidend ist aber, dass die Patienten ein umfassendes Versorgungsangebot „unter einem Dach" vorfinden und die erforderlichen Spezialisten schnell erreichbar sind. Daher fokussiert sich die St. Franziskus-Stiftung auf den Aufbau von Facharztzentren. Die Ansiedlung allgemeinmedizinischer Praxen hätte einerseits eine unmittelbare Konfrontation mit den Allgemeinärzten in freien Praxen zur Folge. Andererseits wären die zu erzielenden Synergien deutlich geringer (Abb. 3).
Ein Facharztzentrum am Krankenhaus mit niedergelassenen, freiberuflichen Partnern ist nach Erfahrungen des Autors eine sinnvolle Möglichkeit einer ambulant- stationären Verzahnung. Das primäre Ziel besteht in dem Angebot eines umfassenden, medizinischen Kompetenzzentrums an einem Standort. Durch die Ansiedlung entsprechender Facharztpraxen kann zum einen das Leistungsspektrum eines Krankenhauses durch Spezialisierungen vertieft werden (etwa Pränataldiagnostik – Gynäkologie/Geburtshilfe, Pädaudiologie – Geburtshilfe/ Pädiatrie/HNO). Zum anderen ist eine Erweiterung des medizinischen Angebots durch niedergelassene Fachärzte möglich, deren Disziplin noch im Krankenhaus fehlt. In einer funktionsfähigen Symbiose von Krankenhaus und Facharztzentrum können schließlich komplexe Gesundheitsleistungen ambulant und stationär angeboten werden, und die Patienten erhalten Diagnostik und Therapie „unter einem Dach". Das St. Franziskus-Hospital in Münster ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit knapp 600 Betten in 16 (Teil-)Kliniken. Es werden pro Jahr über 27 000 Patienten stationär behandelt und knapp 20 000 Operationen stationär und ambulant durchgeführt. Die durchschnittliche Verweildauer liegt unter sechs Tagen und damit deutlich unter dem bundesdeutschen Durchschnitt. Bereits seit Ende der achtziger Jahre richteten niedergelassene Pathologen und Radiologen, aber auch Belegärzte ihre Praxen am Krankenhaus ein, bevor im Jahr 2007 das Franziskus Carré als Facharztzentrum in Betrieb genommen wurde.
Heute arbeiten in 16 Praxen über 40 niedergelassene Fachärzte am und sukzessive auch im Krankenhaus. Die interdisziplinäre Medizin unter einem Dach ist baulich realisiert. Das Carré und die Praxen sind unmittelbar über einen gemeinsamen Verkehrsknoten und einen parallelen Eingangsbereich mit dem Krankenhaus räumlich eng verbunden. Ebenso werden die im Facharztzentrum errichteten Operationskapazitäten ambulant und zum Beispiel von den Belegärzten auch für stationäre Patienten genutzt. Mit allen Ärzten im Carré existieren neben Mietverträgen umfangreiche Kooperationsverträge, in denen die Zusammenarbeit bereits im Vorfeld abgestimmt wurde. Durch die enge Verzahnung im medizinischen und infrastrukturellen Bereich können vielfältige Synergien genutzt werden: – So werden die Patienten der Praxis für Lungen- und Bronchialheilkunde in der Krankenhausradiologie geröntgt und die Bilder innerhalb festgelegter Zeitintervalle der Praxis digital übermittelt. – Das Schlaflabor im Krankenhaus wird von niedergelassenen Ärzten betrieben. – Es wird ein gemeinsames Angebot von komplexen Gesundheitsdienstleistungen etwa in der diabetologischen Versorgung (diabetologische Schwerpunktpraxis, Innere Medizin mit Gastroenterologie, Kardiologie und Nephrologie, Gefäßchirurgie) kreiert. entwickelt, der wiederum eng mit dem Corporate Design des Krankenhauses abgestimmt ist.
Zudem gibt es vielfältige gemeinsame Marketingaktivitäten etwa durch gemeinsame Informations- und Fortbildungsveranstaltungen. Eine Netzwerkmanagerin (Anästhesistin und Gesundheitsökonomin) ist verantwortlich für die Entwicklung und Umsetzung verzahnter Versorgungsmodelle und gleichzeitig Ansprechpartnerin für auftretende Probleme in der Zusammenarbeit. Es wird offensichtlich, dass bei einer derart engen Vernetzung die Abläufe zwischen Praxen und Krankenhausbetrieb exzellent aufeinander abgestimmt werden müssen. Insbesondere die gemeinsame Nutzung der Funktionsbereiche – wie Röntgen oder OP – erfordert eine optimale Organisation und klare Regeln. Insofern müssen alle Beteiligten bereit sein, ihre bisherigen Abläufe, ihre Informations- und Kommunikationsstrukturen zu ändern und aufeinander abzustimmen. Und nicht selten wird dabei der „Takt" im Krankenhaus durch die Abläufe der Praxen bestimmt.
Organisation und Struktur des Krankenhauses werden sich wandeln
Die enge ambulant-stationäre Vernetzung – sei es in Facharztzentren am Krankenhaus oder anderen Organisationsformen – wird durch die Möglichkeiten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) mit Filialpraxen oder (überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaften mit weit reichenden Konsequenzen für die Krankenhäuser deutlich zunehmen. Bereits heute gibt es in der St. Franziskus- Stiftung Beispiele, wie sich die „klassischen" Organisationsformen der Krankenhausstruktur in abgegrenzten stationären Fachabteilungen mit zumeist hierarchischer Gliederung partiell in einem Wandel befinden: Fachärzte arbeiten sowohl in der eigenen, selbstständigen Praxis als auch in leitender medizinischer Funktion im Krankenhaus und bringen beispielsweise als Departmentleiter ihre Fachexpertise in den stationären Betrieb ein.
Anschrift des Verfassers:
Dr. Klaus Goedereis, Mitglied des Vorstands St. Franziskus-Stiftung, St. Mauritz-Freiheit 46, 48017 Münster.
