Nach nunmehr rund 20- jähriger Entwicklung und Debatte über die Notwendigkeit und Bedeutung der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen ist das Thema Qualität auf der systemischen Steuerungsebene angekommen. Und das wurde auch Zeit. Die in den letzten Jahren zunehmende Etablierung wettbewerblicher Elemente im Gesundheitssystem lässt die Gefahr eines reinen Preiswettbewerbs mit möglichen negativen Auswirkungen auf die Patientenversorgung deutlich werden. Jeglicher Wettbewerb ist ohne das übergeordnete Kriterium der Qualität weder ethisch noch im Interesse der Patienten vertretbar.
Dass zur Zeit der chinesischen Han-Dynastie Ärzte belohnt wurden, wenn ihre Patienten gesund blieben und hart bestraft wurden, falls diese erkrankten, ist ein ausgezeichnetes historisches Beispiel für die Steuerung eines Gesundheitswesens über Ergebnisqualität. Auf unser modernes System ist es jedoch nur im Grundsatz übertragbar. Ob und wie Qualität als Leitkriterium des deutschen Gesundheitssystems genutzt werden kann, wird inzwischen sowohl in der Qualitätstheorie als auch bei der Forderung nach Qualitätstransparenz für Patienten diskutiert. Aktuelle Beispiele sind auch die beginnende Debatte über Pay for Performance in der vertragsärztlichen Versorgung oder die Ausrichtung der Landeskrankenhausplanung an Qualitätsindikatoren. Eine Auseinandersetzung mit Qualitätssteuerung tut not, da ein qualitätsgesteuerter Wettbewerb einem reinen Preiswettbewerb schon aus ethischen Gründen vorzuziehen ist.
Als die Gesundheitsministerkonferenz 2006 in ihren Zielen für eine einheitliche Qualitätsstrategie als Vision für das Jahr 2011 formulierte: „Qualität wird zum Leit- und Steuerungskriterium des deutschen Gesundheitswesens", war dies sicherlich eine mutige Äußerung. Doch wer verbürgt sich für Qualität? Wie können die richtigen Anreize gesetzt werden? Wie sollen Preis und Qualität in ein nachvollziehbares Verhältnis zueinander gestellt werden? Das Primat der Qualität als Entscheidungskriterium hat sich im deutschen Gesundheitssystem noch nicht wirklich durchgesetzt. Der Paradigmenwechsel von der alleinigen Bewertung der Art und Anzahl erbrachter Leistung zur Qualität der Leistungserbringung als Maßstab, zum Beispiel für Patientenentscheidungen, Bezahlung, Zulassung oder als Wettbewerbskriterium, ist bisher erst in Ansätzen realisiert worden. Deshalb gibt es gute Gründe, sich aus verschiedenen Blickwinkeln mit den Aspekten der Qualitätssteuerung zu befassen.
Wissenschaftliche Einordnung der Qualitätssteuerung
Die grundlegende Voraussetzung für alle Aspekte einer Qualitätssteuerung ist eine nachvollziehbare Qualitäts- transparenz. Die Bereitschaft der Leistungserbringer, allen voran die Ärzteschaft, Qualität nicht nur als intraprofessionelles Gut zu verstehen, sondern bei diesem Thema den Rahmen des ärztlichen Selbstverständnisses zu überwinden, wird trefflich durch die Verfassungsrichterin Renate Jaeger formuliert: „Wer nicht durch Anpreisung werben, sondern durch Qualität überzeugen will, muss dafür sorgen, dass Qualitätstransparenz auch die informierte Öffentlichkeit erreicht." Diese von dem Epidemiologen und Sozialmediziner Prof. Berndt-Peter Robra als „professionelle Qualität" beschriebene erste Stufe eines Qualitätssystems bleibt als berufsethische Selbstverpflichtung selbstverständlich wichtig. Sie wurde aber in den letzten zehn Jahren zunehmend durch die „kooperative Qualitätssicherung" ergänzt, also die Bereitschaft oder die gesetzliche Normierung, Qualität als „Gemeinschaftsveranstaltung der Partner der Selbstverwaltung" anzugehen.
Die in diesem Kontext entwickelten Verfahren der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) oder der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) sind insofern eine wichtige Ergänzung der professionellen Qualitätssicherung, stellen aber in puncto Transparenz, Steuerung oder Qualitätswettbewerb noch keine wesentlichen neuen Weichen: Qualität wird nicht belohnt oder bestraft, sondern soll sich gewissermaßen systemimmanent durch Diskussionen und Überzeugung im System verbessern.
In der Einteilung von Robra bedarf es insofern der zusätzlichen Entwicklung eines „systemischen Qualitätsmodells", allerdings in Kombination mit den beiden anderen Ebenen, um aus der Perspektive der Patienten oder der sonstigen Systemverantwortlichen Qualität als Steuerungsinstrument einzusetzen. In diesem Spielfeld beginnen wir uns in Deutschland gerade aufzustellen, können dabei aber auf interessante Erfahrungen aus dem Ausland zurückgreifen: beispielsweise die Stärkung der Entscheidungskompetenz der Patienten durch vermeintlich optimale Qualitätstransparenz im amerikanischen System oder die Einführung einer qualitätsorientierten Bezahlung (Pay for Performance) im englischen ambulanten System.
Die Patienten als Steuerer
„Die Gesundheit ist ein zu hohes Gut, als dass man die Unterschiede im Leistungsspektrum und in der Qualität der Leistungserbringer als Patient ausschließlich durch Versuch und Irrtum herausfinden möchte." Dieser zweite Teil des Zitates von Jaeger geht von der auf den ersten Blick richtigen Annahme aus, dass der durch Qualitätstransparenz informierte Patient selbst über eine „Abstimmung mit den Füßen" als Kunde zum Marktsteuerer wird. Und genau das will der Patient: Nationale und internationale Untersuchungen belegen, dass der Patient umfassende Informationen zu seiner Krankheit und über seine Behandler wünscht und etwa bei der Krankenhauswahl die Entscheidung selber treffen möchte. Insbesondere bei der Einweisung ins Krankenhaus ist dies aber nicht real: In Wirklichkeit dominiert die Empfehlung des behandelnden Vertragsarztes, wenn es nicht aufgrund mangelnder Alternativen oder einer Notfallsituation – wie es bei rund 50 Prozent der Einweisungen der Fall ist – sowieso keine Auswahlmöglichkeit für den Patienten gibt.
Aber selbst wenn ausreichende, optimal zugängliche und verständnisorientiert aufbereitete Qualitätsinformationen vorliegen, nimmt der Patient die Rolle des Entscheiders nicht an. In den USA wird der Prozentsatz von Patienten, die Qualitätsinformationen für ihre Wahl eines Krankenhauses nutzen, mit ein bis 19 Prozent angegeben, und dies vor dem Hintergrund einer inzwischen jahrzehntelangen Tradition der Qualitätsoffenlegungen. Die Ergebnisse einer Bremer Gesundheitserhebung decken sich mit diesen Erkenntnissen (Abb.). Im Gesundheitsmonitor der Bertelsmann Stiftung wurde ermittelt, dass nur 0,4 bis 2,6 Prozent der deutschen Bevölkerung die bisher vorhandenen Krankenhausvergleichslisten nutzen. Mögliche Gründe für die unzureichende Nutzung von Qualitätsinformationen sind mangelndes Vertrauen in die Informationen, Schwierigkeiten beim Auffinden der richtigen Informationen, unzureichende Nachvollziehbarkeit der differenzierten Kriterien, Unvermögen zur Interpretation der Daten sowie Inkompetenz bei der Übertragung der Daten auf die eigene Fragestellung. Aus den USA wird zudem berichtet, dass Patienten auch die Krankenhäuser mit bekanntermaßen hohen Mortalitätsraten unverändert frequentieren und die Bevorzugung von Krankenhäusern mit guten Qualitätsergebnissen nach kurzer Zeit wieder nachlässt.
Daraus kann gefolgert werden, dass es dem Patienten letztendlich an der Fähigkeit und Kompetenz zur Interpretation der bereitgestellten Qualitätsinformationen mangelt. Auch die Annahme, einweisende Ärzte würden sich bei der Krankenhausempfehlung für ihre Patienten an der dargelegten Qualität des Krankenhauses orientieren, bestätigt sich nicht. Die Allokationsempfehlungen werden in erster Linie durch ökonomische und organisatorische Gründe bestimmt. Wichtige Entscheidungskriterien sind für den niedergelassenen Arzt etwa die Fortführung der hausärztlichen Medikation oder die Berücksichtigung des hausärztlichen Budgets bei der Entlassungsmedikation. Erst danach werden die Qualität der Pflege oder der fachliche Ruf der Klinik berücksichtigt. Wenn also nicht der Patient oder sein wichtigster Ratgeber, der behandelnde Arzt, wer soll dann zur steuernden Kraft eines Qualitätswettbewerbs zwischen den Leistungserbringern werden? Vieles spricht für eine Garantenrolle der verantwortlichen Institutionen, wenn diese glaubhaft eine Interessenkollision ausschließen können.
Bezahlung nach Qualität als Steuerungskriterium
Eine Steuerungsmöglichkeit ist es, gute Qualität, so sie denn nachvollziehbar gemessen werden kann, besonders zu belohnen und über diese Anreize steuernd auf eine optimierte Patientenversorgung hinzuwirken. Interessant sind in diesem Zusammenhang die ersten Ergebnisse des National Health Service (NHS) in Großbritannien, wo seit 2004 zusätzliche Mittel für die Primärversorgung an das Erreichen von Qualitätsindikatoren gebunden sind. Auch wenn eine längerfristige, wissenschaftliche Evaluation noch nicht vorliegt, gibt es ermutigende Erfolge, wie etwa eine signifikante Verbesserung der eine signifikante Verbesserung der Ergebnisqualität bei der Behandlung von Asthma- und Diabetespatienten. Diese Ergebnisse machen deutlich, dass es sinnvoller ist, Qualität mit zusätzlichem Geld zu belohnen, statt innerhalb eines vorhandenen Budgets nach Qualitätsgesichtspunkten umzusteuern. Die für 2009 erwartete Budgeterhöhung in der vertragsärztlichen Versorgung sollte daher als Add-on nach Qualitätskriterien vergeben werden, statt die zusätzlichen Mittel nach dem Gießkannenprinzip zu verteilen. Dies deckt sich mit der Initiative der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die künftig bis zu 30 Prozent der Gesamtvergütung nach Qualitätsindikatoren ausschütten möchte. E
nttäuschend ist jedoch, dass diese Anreize in Deutschland nicht zum Zeitpunkt eines erhöhten Budgets eingeführt werden, weil sowohl die KBV (aus technischen und methodischen Gründen) als auch Kassenvertreter (durch Warnung vor voreiliger Einführung) auf die Qualitätsbremse drücken und eine Umsetzung erst später für möglich erachten. Somit wird eine Chance vertan, den Grundsatz „gute Leistung muss sich lohnen" zeit- nah umzusetzen. Auch im Krankenhauswesen sind die Erwartungen an die Qualitätsorientierung von Integrationsverträgen bei Weitem nicht erfüllt. Zwar gibt es einzelne Beispiele, in denen die Verträge nach § 140 SGB V mit Qualitätsanforderungen gekoppelt sind – dies führt aber, soweit bekannt, in keinem Fall dazu, dass schlechte Qualität sanktioniert wird. Das mag daran liegen, dass die Qualitätshürde für die Erfüllung der Verträge sehr niedrig liegt. Die Hausarztverträge beinhalten zwar Strukturqualitätsanforderungen, verzichten aber weitgehend auf Prozessoder Ergebnisqualitätsindikatoren. Dennoch wird nicht verkannt, dass an verschiedenen Baustellen für Pay for Performance gearbeitet wird. Die Debatte nimmt aber gerade erst Fahrt auf.
Qualität als Voraussetzung für die Zulassung
Ein neuer Ansatz für die Qualitätssteuerung leitet sich aus der momentanen Debatte um die Reform des ordnungspolitischen Rahmens für die deutsche Krankenhausversorgung ab. Die Sicherstellung der stationären Versorgung lag, liegt und wird auch weiterhin in der Verantwortung der Länder liegen. Dies hat die Gesundheitsministerkonferenz im letzten Jahr erklärt und damit anderen latenten Plänen von Krankenkassen eine eindeutige Absage erteilt. Es ist zu erwarten, dass die Länder diese Position auch im Bundesrat bestätigen werden, falls es nötig wird. Im Gegenzug haben die Länder aber anerkannt, dass sie ihr bisheriges Planungssystem flexibler und mit mehr Spielräumen für die Krankenhäuser und Krankenkassen ausgestalten können. Dazu gehört die Option, auf eine bettengenaue Krankenhausplanung zugunsten einer gröberen Rahmenplanung zu verzichten.
Mit der alleinigen Vorgabe von Eckdaten einer Krankenhausplanung, die beispielsweise auf dem disziplinbezogenen Bedarf an Fällen einer Region basiert und auf eine Festlegung auf einzelne Häuser verzichtet, eröffnen sich für Krankenkassen und Krankenhäuser Spielräume zur Ausgestaltung des Versorgungsangebotes in dem jeweiligen Planungsgebiet. Der Staat nimmt sich hier bewusst zurück. Erfahrungen mit einem solchen Vorgehen gibt es auf der Grundlage freiwilliger Selbstverpflichtung bereits in einigen Ländern, etwa in Bremen, und sie werden von allen Beteiligten ausgesprochen positiv bewertet. Einen weiteren wichtigen Baustein für mehr Eigenverantwortlichkeit der Krankenhäuser beschreibt die 80. Gesundheitsministerkonferenz: „Die Investitionsentscheidung soll sich stärker an betriebswirtschaftlichen Erfordernissen ausrichten und daher von den Krankenhausträgern eigenverantwortlich getroffen werden. Um wettbewerbsfähig zu bleiben, brauchen die Krankenhäuser Finanzierungssicherheit bei ihren Investitionen." Um dies umzusetzen, bedarf es der Übertragung von Investitionsmitf teln in die Verfügungsgewalt der einzelnen Krankenhäuser. Dabei spielt es keine Rolle für die Häuser, woher das Geld kommt – aus dem Gesundheitsfonds als Ergebnis einer bundesweiten Monistik oder aus den Länderhaushalten als pauschale Zuwendung, wie es Nordrhein-Westfalen im § 16 seines neuen Krankenhausgesetzes umgesetzt hat. Zwar ist eine bundeseinheitliche Monistik der ordnungspolitisch klare Weg, sie wird aber aufgrund zahlreicher Widerstände und Umsetzungsschwierigkeiten im Rahmen der anstehenden gesetzlichen Regelung kaum zeitgerecht durchzusetzen sein. Bleibt also die Übertragung der bisher von den Ländern gesteuerten Einzelinvestitionsmittel über Pauschalen an die Krankenhäuser, inzwischen landläufig als Baupauschalen bezeichnet. Dieser Weg stellt neben Nordrhein-Westfalen auch für andere Länder, wie beispielsweise Berlin, Bremen, Schleswig- Holstein oder Sachsen-Anhalt, eine ernsthafte Option dar. Was haben nun diese neuen Tendenzen der Krankenhausplanung und -finanzierung mit einer Qualitätssteuerung zu tun? Sowohl der mögliche Rückzug auf eine Rahmenplanung als auch die Aufgabe des „goldenen Zügels" der Investitionsmittel zur Umsetzung einer Krankenhausplanung bringen die Länder in die schwierige Lage, ihren Sicherstellungsauftrag nicht mehr mit entsprechenden Mitteln befördern zu können. Es droht die Gefahr, dass die Länder zwar die Verantwortung für eine bedarfsnotwendige stationäre Ver sorgung haben, diese aber nicht realisieren können, weil sich Krankenkassen und/oder Krankenhäuser nicht mehr vorrangig an der Sicherstellung, sondern an anderen, schlicht ökonomisch geprägten Motiven orientieren. Diese Tendenz dürfte sich noch verschärfen, wenn über das selektive Kontrahieren oder durch eine verstärkte Nutzung von Integrationsverträgen ein zunehmender Anteil der stationären Versorgung außerhalb der Landeskrankenhausplanung direkt zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern festgelegt wird und insofern der Planung der Länder entzogen wird. Krankenhauspolitik: Erfüllungsverantwortung wird zur Gewährleistungsverantwortung Für die Länder bedarf es daher neuer Instrumente, um ihre Verantwortung für eine flächendeckende und das Spektrum der medizinischen Disziplinen abdeckende stationäre Versorgung sicherzustellen. Bei der Diskussion des ordnungspolitischen Rahmens wurde deshalb von der Gesundheitsministerkonferenz 2007 vorgegeben, dass die Krankenhausplanung stärker die Kriterien der Qualität berücksichtigen soll. Ziel ist es also, die Krankenhausplanung auf eine Qualitätsplanung umzustellen. Damit soll die Erfüllungsverantwortung, die die Länder bisher für die Umsetzung der Krankenhausplanung hatten, in eine Gewährleistungsverantwortung für gute Qualität in der stationären Versorgung verändert werden – ein nicht ganz unwichtiger Richtungswechsel in der deutschen Krankenhauspolitik. Dabei ist zu beachten, dass bisher das Kriterium der Qualität keine (bedeutende) Rolle in der Festlegung des Landeskrankenhausplanes spielte. Welches Haus als Plankrankenhaus ausgewiesen wurde und insofern Zugang zu der gesetzlichen Krankenversicherung hatte, war meist nur historisch abzuleiten. Einmal Plankrankenhaus war fast immer gleichbedeutend mit immer Plankrankenhaus. Wenn es dann richterliche Entscheidungen zur Frage der Aufnahme in den Krankenhausplan gab, so orientierte man sich fast ausschließlich am Bedarf, keinesfalls aber an der Qualität der Leistungen. Hinzu kommt, dass für Plankrankenhäuser ein Alles-oder- Nichts-Prinzip gilt: Krankenhäuser werden im Plan geführt oder nicht, völlig unabhängig davon, wie die Qualität ihrer durchaus unterschiedlichen Disziplinen aussehen mag. Auch die üblichen Zertifikate, wie etwa die der KTQ, werden nicht auf die Qualität von einzelnen Disziplinen ausgerichtet, sondern krankenhausbezogen vergeben. So mag es in einem Plankrankenhaus relativ hochstehende Leistungen in einzelnen Abteilungen, aber auch schlechte Kliniken geben, ohne dass dies in irgendeiner Form in der Planung berücksichtigt wird. Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat sich in seinem Gutachten aus dem Jahre 2007 mit der Frage der Steuerung der Krankenhäuser mittels Qualität befasst und dabei für die Zulassung zum Krankenhausplan ebenso Qualitätsindikatoren angemahnt wie beim Aufbau eines Qualitätsmonitorings zur Differenzierung des Leistungsgeschehens für die Gültigkeitsdauer des Krankenhausplanes. Demzufolge können die Länder über zwei Wege die Qualität als Steuerungskriterium im stationären Sektor nutzen: Die Zulassung zum Plankrankenhaus wird an disziplinbezogene Strukturqualitäten gebunden. Mit der Zulassung erwirbt das Krankenhaus das Recht, bei den Vertragsverhandlungen zur Umsetzung des Rahmenplanes für die so akkreditierten Disziplinen Ver-tragspartner werden zu können. Der Bestand im Plan wird durch den Nachweis der disziplinbezogenen Prozess- und Ergebnisqualitäten (Qualitätsmonitoring) abgesichert. Wenn dies so erfolgt, können die Länder auch bei Aufgabe der Investitionskompetenz eine qualitative Versorgung mit stationären Leistungen durch die Trias Rahmenplanung (als Bedarfsfestlegung), Strukturqualität (als Zulassungsvoraussetzung) und Prozess- und Ergebnisqualität (als Bestandsvoraussetzung) sicherstellen. Spannend wird dabei jedoch die Frage sein, mit welchen Qualitätsindikatoren solche Entscheidungen in dem rechtlich normierten Rahmen der Krankenhausplanung getroffen werden können. Dabei erscheint die Bestimmung der Strukturqualität in der jeweiligen Disziplin eher möglich – soweit man sich an Vorgaben der Fachgesellschaften oder an den fachärztlichen Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern orientiert. Schwieriger gestaltet sich die Festlegung von geeigneten Qualitätsindikatoren der Prozess- und/oder Ergebnisqualität. Zwar liegen diese für einige Disziplinen bereits abgesichert vor (beispielsweise Vorschläge des Sachverständigenrats aus 2007, Helios-Datensatz, BQS-Daten, Infektionsraten), ein umfassendes, alle Disziplinen bewertendes Qualitätsmonitoring ist jedoch noch nicht gegeben. Im Sinne der Entbürokratisierung wird es notwendig sein, dass diese Daten aus der Routineerhebung abzuleiten sind. Entwickung eines umfassenden Qualitätsmonitoring ist in der Planung Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen sowie der Gemeinsame Bundesausschuss haben bei einer Anhörung der Länder zur Ausgestaltung des ordnungspolitischen Rahmens in der stationären Versorgung im vergangenen Jahr die Entwicklung solcher qualitativen Steuerungssysteme innerhalb der nächsten drei bis fünf Jahre als machbar ange sehen. Auch wird das in der Ausschreibung befindliche Qualitätsinstitut nach § 137 a SGB V institutionell und rechtlich gut aufgestellt sein, um bundeseinheitliche Vorschläge für ein solches Monitoringsystem zu entwickeln. Es wird aufgrund seiner gesetzlichen Verpflichtung zur Unabhängigkeit Indikatorensysteme interessenungebundener angehen können, als Krankenkassen oder Leistungserbringer dies glaubhaft leisten können.
Qualitätssteuerung bedeutet auch Sanktionen Wenn der Patient trotz guter Qualitätstransparenz aufgrund seiner besonderen Lebenslage nicht die Steuerungsfunktion im Gesundheitswesen übernehmen kann, obliegt es den für die Sicherstellung verantwortlichen Institutionen, ihr Steuerungssystem quasi anwaltschaftlich – gleichgültig, ob über Zulassung, Bezahlung oder öffentliche Qualitätsdarlegung – an der „Performance" von Qualität auszurichten und damit zu einem Wettbewerbsausgleich beizutragen. Diese Qualitätssteuerung kann und muss aber auch dazu dienen, die schwarzen Schafe als potenziell gefährdend für die Patientenversorgung zu erkennen und zu benennen und sie letztendlich nicht mehr zur Leistungserbringung zu berechtigen. Es geht also nicht nur darum, allen Leistungserbringern zu mehr Qualität zu verhelfen, sondern auch darum, Sanktionen gegen die auszusprechen, die sich dieser positiven Entwicklung entziehen. Dafür unter anderem im stationären System Indikatorensysteme zu entwickeln, ist ein Gebot für die nahe Zukunft. Es umzusetzen, wird bei den üblichen Ansprüchen an den deutschen Perfektionismus nicht einfach werden. Die Alternative, alles dem freien Spiel des alleinigen Preiswettbewerbs auszusetzen, kann weder von der Selbstverwaltung noch von den Leistungserbringern und erst recht nicht von der Politik gewünscht werden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. Matthias Gruhl, Abteilungsleiter Gesundheit bei der Senatorin für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales, Freie Hansestadt Bremen, Bahnhofsplatz 29, 28197 Bremen.
