Zum zweiten Mal legte das IQTIG seinen Qualitätsreport vor. Defizite identifizierte es unter anderem bei Hüft-OPs und in der Geburtshilfe. Vor allem aber kommt die sektorenübergreifende Qualitätssicherung nicht voran.
Ein generelles Qualitätsproblem in Deutschlands Krankenhäusern ist nicht zu finden. Dr. Regina Klakow-Franck, bis Mitte nächsten Jahres noch eines von drei unparteiischen Mitgliedern im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und dort zuständig für den Bereich Qualitätssicherung (QS), schreibt in ihrem Vorwort zum Ende September erschienenen Qualitätsreport 2016 des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), dass im Bereich der externen stationären QS „wie in den vergangenen Jahren die Ergebnisse zu den meisten Qualitätsindikatoren stabil“ seien. Bei 53 der ausgewerteten 238 Indikatoren zeige sich „eine signifikante Verbesserung“, bei neun lägen im Vergleich zum Vorjahr jedoch Hinweise auf eine Verschlechterung vor. Nach wie vor gibt es dem Report zufolge Indikatoren mit besonderem Handlungsbedarf, die sich bereits über mehrere Jahre als verbesserungsresistent erwiesen hätten.
„Besorgniserregend ist der Prozessindikator zur präoperativen Verweildauer bei osteosynthetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur“, schreibt Klakow-Franck. Nahezu jeder fünfte Patient müsse länger als maximal zulässig auf seine Operation warten. „Dabei ist den einschlägigen Leitlinien zu entnehmen, dass Patientinnen und Patienten mit Schenkelhalsfraktur so schnell wie möglich operiert werden sollten, da eine frühzeitige Operation innerhalb von sechs bis 24 Stunden das Risiko einer Hüftkopfnekrose halbiere“, beklagt Klakow-Franck. Das Problem der verzögerten Operation trete bei Krankenhäusern aller Größen und Fallzahlen auf.
Im Dialog mit den externen Qualitätswächtern gestehen Krankenhäuser dem Report zufolge häufig Struktur- und Prozessmängel ein: Neben geringen OP-Kapazitäten, Personalmangel am Wochenende, Engpässen bei der Verfügbarkeit postoperativer Überwachungsmöglichkeiten und fehlenden Standardprozeduren des Krankenhauses zum Umgang mit gerinnungshemmenden Mitteln verfügen demnach besonders Krankenhäuser mit einer hohen Anzahl von Belegoperateurinnen und -operateuren in der Regelarbeitszeit häufig nicht über zusätzliche OP-Kapazitäten, um hüftgelenknahe Frakturen zeitnah zu versorgen. „Auch wenn sich das Bemühen der Krankenhäuser, ihre Prozesse und Strukturen so zu gestalten, dass die Patientinnen und Patienten tatsächlich innerhalb eines angemessenen Zeitraums operiert werden können, in einem leicht positiven Trend zeigt, ist der Wert nach wie vor zu hoch“, stellt Klakow-Franck fest.
Zu oft kein Kinderarzt bei Frühgeburten
Insgesamt attestiert der Bericht aus dem Haus von IQTIG-Geschäftsführer Dr. Christof Veit bei 220 Indikatoren einen „normalen Handlungsbedarf“, bei sieben einen „besonderen“ und bei elf keinen. Die sieben QI mit einem besonderen Bedarf betreffen die fünf Bereiche
- Herzschrittmacherversorgung,
- Implantierbare Defibrillatoren – Revision/Systemwechsel/Explantation,
- Geburtshilfe,
- Mammachirurgie und
- Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung.
Das Problem in der Herzschrittmachertherapie sei „die noch relativ hohe Rate an Sondenkomplikationen“. Ähnlich die Auffälligkeiten bei implantierbaren Defibrillatoren, auch hier sei „zu häufig“ ein Folgeeingriff „bereits nach kurzer Zeit“ nötig.
In der Geburtshilfe bemängelt der Bericht, dass in zu vielen Fällen kein Kinderarzt bei Frühgeburten anwesend sei. Zwar weise das Gesamtergebnis mit 96 Prozent Anwesenheit auf eine „angemessene Versorgungsqualität“ hin. Es gebe aber Kliniken, bei denen bei keiner Frühgeburt ein Pädiater anwesend gewesen sei. Das betreffe Häuser mit weniger als 20 Fällen. Bei Häusern über dieser Zahl gebe es Standorte, wo nur bei 30 Prozent der Frühgeburten ein Pädiater anwesend gewesen sei.
In der Mammachirurgie nennt der Report zwei QI mit besonderem Handlungsbedarf, einmal die Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (QI-ID 51847) und die „Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung“ (QI-ID 51846). Ersterer meint eine Entnahme der sogenannten Wächterlymphknoten. Dies kann laut Report notwendig sein, um das Stadium der Erkrankung zu bestimmen. Die weitergehende adäquate Diagnostik und Therapie basierten auf diesem vorangehenden Biopsieergebnis, heben die Autoren hervor und warnen: „Eine Fehltherapie im Sinne einer unnötigen Entfernung aller Lymphknoten des Abflussgebiets kann zu deutlichen Einbußen der Lebensqualität der Patientinnen und Patienten führen.“ Insgesamt identifizierten die Qualitätsexperten „30 qualitativ auffällige Krankenhäuser“, fünf davon seien „wiederholt qualitativ auffällig“. Bei diesen lägen größtenteils Hinweise auf Struktur- und Prozessmängel vor. Beim Indikator „Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung“ zeige sich ebenfalls, „dass eine der Leitlinie entsprechende Versorgungsqualität nicht in allen bundesweit an der Versorgung beteiligten Krankenhäusern gegeben“ sei. In einigen Häusern fänden sich Hinweise, „dass die Voraussetzungen zur Stanzbiopsie fehlen“, ebenso seien auffällige MRT-Befunde offenbar vereinzelt nicht mittels einer Biopsie abgeklärt worden.
Die an der externen stationären QS teilnehmenden 1.544 Krankenhäuser erbringen ihre Versorgung laut Report an 1.887 Standorten. Insgesamt nutzte das IQTIG für seinen aktuellen Qualitätsreport weniger Daten aus als im Vorjahr. Für 24 QS-Verfahren wurden rund 2,5 Millionen Datensätze ausgewertet, im Vorjahr waren es laut dem bereits zuvor veröffentlichten IQTIG-Tätigkeitsbericht noch 3,2 Millionen. „Die im Vergleich zum Vorjahr wesentlich geringere Anzahl an Datensätzen ist vor allem durch den Wegfall des alten stationären Verfahrens zu PCI und Koronarangiographien und den bislang noch unvollständigen Datenpool zum entsprechenden sektorenübergreifenden Verfahren zu erklären“, ist in dem Bericht zu lesen. Die sektorenübergreifende QS stockt unter anderem deshalb, weil es Kassenärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen auf Landesebene nicht gelingt, gemeinsame Strukturen für die Datenmeldung aufzubauen. Das ist auch ein Hemmnis für die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren.
Dass die Zahl der ausgewerteten Indikatoren von 351 auf 266 sank, begründet das IQTIG damit, dass Qualitätsindikatoren „ohne Referenzbereich“ gestrichen wurden. Ohne Referenzbereich bliebe unklar, welche Indikatorenergebnisse als Hinweise für gute oder schlechte Qualität gelten könnten, heißt es im Report. „Qualitätsindikatoren des IQTIG verfügen über einen Referenzbereich; anderenfalls werden sie als Kennzahlen bezeichnet.“
