Der Druck steigt weiter

Reha-Finanzierung 2018

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BDPK
02.01.2018

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Ausgabe 1/2018

Seite 70

Reha-Finanzierung 2018 — © Fotolia/Claudia Otte

Die in der AG MedReha zusammengeschlossenen Verbände haben auch in diesem Jahr ein Gutachten beauftragt, die Kostenveränderungen für Rehabilitationseinrichtungen für 2018 aufzuzeigen. Nicht nur die Personalkosten steigen, auch in anderen Bereichen müssen Reha-Kliniken mehr leisten – etwa bei Patienten mit multiresistenten Keimen.

Die Herausforderungen für die Reha-Kliniken steigen. Die Vergütungshöhen bilden die tatsächlichen Kosten nicht ab, gleichzeitig steigen die Anforderungen an Strukturen, Prozesse und Qualität. Dieses Mantra wird oft wiederholt. Aber ist es nur ein allgemeines Wehklagen, oder verändert sich die Reha-Branche wirklich nachhaltig? Im Zeitraum von 2006 bis 2015 sind die stationären Leistungen (Fallzahlen, Pflegetage) in der Reha gestiegen. Gleichzeitig sind die Kapazitäten auf dem Markt zurückgegangen (Abbildung 1).

Die Marktkonsolidierung schreitet also, ob versorgungspolitisch nun gewollt oder nicht, voran. Die Leistungsträger der Rehabilitation haben laut § 19 Absatz 1 SGB IX den Sicherstellungsauftrag und sollen darauf hinwirken, dass fachlich und regional erforderliche Rehabilitationseinrichtungen in ausreichender Zahl und Qualität zur Verfügung stehen. Aber wird dieser Auftrag wirklich umfassend erfüllt?

Anders als bei der Krankenhausplanung der Länder gibt es für die Rehabilitation keine strukturierte Bedarfsplanung. In vielen Metropolregionen sucht man erfolglos wohnortnahe Reha-Kliniken; den immer älteren Patienten werden weite Wege zugemutet. Auch der Zugang zur ambulanten Reha wird erschwert. Die Marktkonsolidierung erfolgt planlos, und die Entwicklung wichtiger gesundheitspolitischer Versorgungsstrukturen überlässt die Politik dem Zufall.

Personal wird zur entscheidenden Frage

Der Wettbewerb um qualifiziertes Personal hat bereits begonnen. Die Akquisition und Bindung von Personal wird für viele Reha-Kliniken zur existenziellen Frage. Dies betrifft nicht nur die Ärzte und Psychologen, sondern auch die Berufsgruppen des therapeutischen Dienstes und die Pflegekräfte. Die heute schon zum Teil dramatische Situation wird durch Veränderungen in anderen Sektoren des Gesundheitswesens weiter angeheizt. Infolge der geplanten personellen Strukturvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für die Krankenhäuser werden mehr qualifizierte Kräfte im Krankenhaus gebraucht. Auch in der Altenpflege sind Vorgaben zum Beispiel bei der Examinierten-Quote bindend.

Die Reha-Einrichtungen müssen sich daher zukünftig noch mehr anstrengen, attraktive Arbeitsbedingungen für ihre Mitarbeiter zu bieten. Entscheidend werden nicht zuletzt die finanziellen Anreize sein, um qualifiziertes Personal zu gewinnen und zu halten. Viele Rehabilitationskliniken, die bisher nur niedrigere Personalvergütungen realisieren konnten, befürchten aktuell deutlich überdurchschnittliche Personalkostensteigerungen. Auch die mit dem Fachkräftemangel verbundenen Aufwände für Personalakquise steigen überproportional. Ein Kostennachweis der RehaEinrichtungen, der repräsentativ nachweist, welche Gehaltsgefüge in den Rehabilitationskliniken vorherrschen, existiert jedoch nicht. Die branchenweit „gefühlten“ Dimensionen können nicht mit statischen Zahlen nachvollzogen werden.

Aber wie werden die erwarteten Personalkostensteigerungen refinanziert? Wo und wie können Kliniken zukünftig qualifizierte Kräfte finden? Bisher fehlen zum Thema Personal nicht zuletzt auch politische Lösungskonzepte. Die neue Bundesregierung sollte möglichst schnell nachhaltige Antworten erarbeiten. Für die Rehabilitation bleibt in der Zwischenzeit nur zu hoffen, dass die Rehabilitationsträger ausreichend für das Thema Personal sensibilisiert sind und die Vergütungssätze entsprechend erhöhen, damit die notwendigen Suchkosten und höheren Gehälter refinanziert werden und die Kosten-Erlös-Schere nicht noch weiter aufgeht.

Steigende medizinische Anforderungen kosten Geld

Insbesondere in der Anschlussrehabilitation steigen zudem auch die Anforderungen an die Reha-Kliniken. Die DRG führen zu kürzeren Verweildauern. Die Patienten sind zu Beginn der Reha pflegeaufwendiger, und auch die medizinischen Ansprüche steigen. Dies lässt sich am Beispiel der Rehabilitation bei Patienten mit multiresistenten Keimen veranschaulichen. Untersuchungen zur Prävalenz zeigen, dass die Thematik eine hohe Relevanz für die Rehabilitation hat. So schätzt das RKI in der Empfehlung die Prävalenz zwischen zwei bis zwölf Prozent je nach Indikation.

Leider gibt es nicht viele Studien, die sich mit den zusätzlichen Kosten für Reha-Einrichtungen beschäftigen. Abbildung 2 gibt einen Überblick über die zu erwartenden zusätzlichen Kosten infolge einer MRSA-Versorgung bei Isolationspflicht innerhalb einer medizinischen Rehabilitation.

Anders als im ambulanten Bereich, wo niedergelassene Ärzte im Rahmen des EBM-Katalogs, oder in der akutstationären Versorgung, wo Krankenhäuser über die Kodierung des OPS-Codes 8–987 (Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit MRE) sowie über entsprechende Fallpauschalen zusätzliche Aufwände abrechnen können, fehlt in der Rehabilitation eine entsprechende Systematik. Nur vereinzelt gibt es Vereinbarungen mit den Rehabilitationsträgern. Um die qualitative und quantitative Versorgung mit medizinischen Rehabilitationsleistungen für Patienten mit multiresistenten Keimen gewährleisten zu können, ist eine sachgerechte und transparente Kalkulation der zusätzlichen Kosten und deren Abbildung in Vergütungsregelungen notwendig. Dabei sollte zwischen direkten Kosten und klinikindividuellen Opportunitätskosten differenziert werden.

Bis zu 20 Euro je Pflegetag fehlen

In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Gutachten mit dem Ziel erstellt, den Investitionsstau in der Rehabilitation zu quantifizieren beziehungsweise durch entsprechende Vergütungssatzsteigerungen abzumildern. Während die jährlichen Vergütungssatzanpassungen der Deutschen Rentenversicherung (DRV) in den vergangenen Jahren die jährlichen Kostensteigerungen weitestgehend kompensieren, ist es die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die hier mit Einzelverträgen oftmals deutlich unter diesen Werten bleibt. Ein Inflationsausgleich ist somit im Bereich der DRV gegeben, die GKV-Sätze zwingen die Kliniken hingegen zum Substanzverlust. Auch transparent dargestellte und plausible Steigerungen der Kosten werden oft nicht akzeptiert. Diese Situation ist für viele Reha-Einrichtungen nicht mehr tragbar, und man kann nur dazu aufrufen, die Möglichkeit der Schiedsstellenverfahren branchenweit regelhaft zu nutzen. Um die Frage der „richtigen“, also substanzerhaltenden und leistungsgerechten Entgelte zu beantworten, wurde im Jahr 2012 eine Kalkulation einer Musterklinik mit den Indikationen Orthopädie, Kardiologie und Psychosomatik auf Grundlage der wesentlichen DRV-Vorgaben erstellt und in ihrer Systematik vollständig offengelegt. Die ermittelten Tagessätze berücksichtigen erstmals systematisch auch die Investitionen. Festzustellen bleibt, dass die erforderlichen Vergütungssätze aus dem Jahr 2012 auch fünf Jahre später nahezu flächendeckend nicht erreicht werden. Um die Höhe des Investitionsbedarfs oder -staus zu dimensionieren, wurden in den Jahren 2015 und 2016 bundesweite Befragungen vorgenommen. Die Ergebnisse zeigen ein notwendiges Investitionsvolumen von fünf Milliarden Euro in den kommenden fünf Jahren. Dies entspricht einem Betrag von durchschnittlich 20 Euro je Pflegetag über alle Indikationen.

3,17 Prozent mehr sollten es sein

Neben den hier dargestellten Haupttreibern gibt es weitere, sich kurzfristiger auswirkende Faktoren auf die wirtschaftliche Situation der Reha-Einrichtungen. Die in der AG MedReha zusammengeschlossenen Verbände der medizinischen Rehabilitation haben die Aktiva Beratung im Gesundheitswesen GmbH mit einer Neuauflage und Erweiterung des jährlichen Gutachtens beauftragt. Zielstellung des Gutachtens ist es, die Kostenveränderungen für Rehabilitationseinrichtungen für das Jahr 2018 auf Basis aktuellster statistischer Entwicklungen und Prognosen in einer Modellrechnung aufzuzeigen. Der errechnete Prognosekorridor der Kostensteigerungen für das Jahr 2018 zeigt im Vergleich zu 2017 Steigerungsraten von 2,16 bis 3,17 Prozent. Bei dem höheren Erwartungswert von 3,17 Prozent wurden übertarifliche Personalkostensteigerungen von bis zu 3,8 Prozent gegenüber 2017 berücksichtigt. Damit wurde der Notwendigkeit für überdurchschnittliche Personalkostensteigerungen aufgrund der schwierigen Personalsituation auf dem Arbeitsmarkt zum Teil Rechnung getragen. Der Gutachter empfiehlt daher, dass sich die Vergütungssatzsteigerungen für das Jahr 2018 an dem Maximalwert von 3,17 Prozent orientieren.

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