Für interdisziplinäre Versorgungsbereiche bieten sich die Komplexcodes als Grundlage der Leistungsvergütung an, findet Nils Dehne, Geschäftsführer der Allianz kommunaler Großkrankenhäuser (AKG). Ein Reformvorschlag.
Vielleicht ist es die Gnade der späten Geburt, dass ich ein Gesundheitssystem ohne DRGs niemals aktiv erlebt habe. Vielleicht ist es mein volkswirtschaftlicher Hintergrund, dass ich mir ein Gesundheitssystem ohne DRG nicht vorstellen kann. Dennoch gilt das DRG-System in der Post-Corona-Ära als Ursache allen Übels in der deutschen Krankenhauslandschaft. Dabei kann das Vergütungssystem nicht unabhängig von der bestehenden Versorgungslandschaft betrachtet werden. Natürlich schafft das DRG-System in seiner derzeit gelebten Form Fehlanreize, solange alle Krankenhäuser und alle Fachbereiche undifferenziert in den Wettbewerb gesetzt werden. Eine einfache Lösung für diese Probleme wird es jedoch nicht geben.
Ich bin davon überzeugt, dass eine Kombination aus leistungsunabhängiger „Struktur“ oder „Vorhalte“-Vergütung und pauschalisierter Leistungsvergütung auf Basis von klar definierten Prozessanforderungen der richtige Ansatz ist. Gerade für eine interprofessionelle Versorgung kommt es darauf an, die notwendige Infrastruktur und Expertise bedarfsgerecht bereitzustellen. Besonders bei interdisziplinären Versorgungsbereichen wie der Intensivmedizin, der Geriatrie, der Pädiatrie oder der Onkologie soll die Leistungsvergütung in einem neuen System überwiegend auf Basis von den bereits bekannten Komplexcodes erfolgen. Auch wenn diese Vergütungsbestandteile in vielen Kliniken bisher als bürokratische Monster erlebt werden, taugen sie dennoch zur Sicherstellung einer größtmöglichen Prozesseffizienz und -qualität. Eine zunehmend digitale Erfassung kann den bürokratischen Aufwand zumindest in Grenzen halten. Mit den Komplexcodes kann der Einsatz von ärztlichem, pflegerischem und therapeutischem Personal bedarfsgerecht berücksichtigt und vergütet werden. Das Pflegebudget hingegen ist eben gerade nicht dazu geeignet, einen bedarfsgerechten Einsatz des Personals zu befördern.
Ansatz für interdisziplinäre Versorgungsbereiche
Dieses Modell lässt sich nahezu beliebig auf verschiedene Leistungsbereiche oder später auch Versorgungsstufen anwenden. Zunächst könnte ein solches Modell in einzelnen Versorgungsbereichen erprobt werden. Entsprechende Beispiele finden sich schon heute in den politischen Debatten wieder, wenn es um die Sicherstellung einer umfassenden Versorgung in der Geburtshilfe, der Intensivmedizin, der Pädiatrie oder auch der Geriatrie geht. Dies setzt in jedem Fall klar definierte Strukturanforderungen voraus. Hier sehe ich die Politik in der Pflicht, ein entsprechendes Zielbild zu entwickeln. Ausgestalten müssten diese Anforderungen die Selbstverwaltungspartner im Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA). Natürlich wird die Strukturvergütung kaum aufwandsgerecht zu kalkulieren sein. Vielmehr ist ein Vergütungsniveau zu definieren, das einerseits Investitionssicherheit schafft und andererseits keinen Leerstand fördert. Um das zu erreichen, dürfen über eine pauschale Vergütung ausschließlich tatsächliche Fixkosten finanziert werden. Krankenkassen müssten ein Interesse an diesem Modell haben und dürften sich einer Finanzierungsverantwortung nicht verschließen.
Zuweisungsverfahren mittels Ausschreibung
Die Mengenproblematik ist dabei über eine einheitliche Bedarfsdefinition zu lösen. Hierbei sind für die Leistungsbereiche, die eine Strukturpauschale rechtfertigen, anhand von soziodemografischen Kriterien Kapazitätsbedarfe zu ermitteln. Diese Aufgabe ist beim G-BA durchaus sinnvoll aufgehoben, verfügt er doch über die notwendigen Strukturen, um ein entsprechendes Modell auf wissenschaftlicher Basis entwickeln zu lassen. Die Ausweisung der relevanten Standorte läge bei den Ländern. Sinnvoll wären neue Zuweisungsverfahren wie zum Beispiel Ausschreibungen: Die bestehenden Krankenhäuser bewerben sich mit ihrer Infrastruktur als Standort für den ausgeschriebenen Leistungsbereich. Die Voraussetzungen für einen Zuschlag durch das Land könnten durchaus unterschiedlich sein. Maßgeblich für die Zahlung der Strukturpauschale durch die Krankenkassen wären die bundeseinheitlichen Anforderungen des G-BA. Die Länder entbindet das nicht von ihrer Investitionsfinanzierung, müssen sie doch sicherstellen, dass die ermittelten Kapazitäten überhaupt zur Verfügung stehen. Weisen die Länder mehr Kapazitäten in den relevanten Leistungsbereichen aus als nach den ermittelten Bedarfen notwendig, erfolgt die Zahlung der Strukturpauschalen durch die Krankenkassen nur noch abgestaffelt. Sinnvoll wäre es, den Standorten für einzelne Leistungsbereiche einen zeitlich befristeten Auftrag zu erteilen, damit die Anreize zur Weiterentwicklung erhalten bleiben. Hierbei ist sicherlich auf den jeweiligen Infrastrukturbedarf und die damit verbundenen Abschreibungszeiträume abzustellen. Ergänzend dazu werden sämtliche Leistungen, für die bereits heute Qualitätsverträge möglich sind, gänzlich aus dem DRG-Katalog herausgelöst und auf Basis von Einzelverträgen zwischen Kassen und Leistungserbringern verhandelt. Dazu zählt derzeit unter anderem die endoprothetische Gelenkversorgung. Entsprechende Qualitätsanforderungen des G-BA sind dabei Grundlage jeder Vereinbarung. Auch dieser Anwendungsbereich ist schrittweise weiterzuentwickeln.
Ambulantisierung erfordert dritte Säule
Als dritte Komponente brauchen wir einen intersektoralen Leistungsbereich für den wachsenden Teil ambulant durchführbarer Behandlungen und Eingriffe am Krankenhaus. Dabei sind nicht nur ärztliche Leistungen, sondern auch eine pflegerische Betreuung zu berücksichtigen. Dieser Leistungsbereich steht dann jedem zugelassenen Leistungserbringer oder Kooperationen von Leistungserbringern aus der Akutversorgung offen. Weder das DRG-System noch der EBM erscheinen dafür als geeignetes Vergütungssystem. Der Reformbedarf endet also nicht an der Sektorengrenze. Auch hier werden wir einheitliche Strukturanforderungen definieren und neue Formen der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Leistungserbringern entwickeln müssen. Das gilt insbesondere im Hinblick auf die Notfallversorgung, die nächtliche Überwachung und die Ausbildung aller Gesundheits- und Heilberufe.
