Das Gesundheitssystem muss sparen. Mit der Vorhaltefinanzierung geht die Politik einen ersten Schritt in Richtung Budgetierung. Zusammenarbeit zum gegenseitigen Vorteil löst damit den Wettbewerb um Fallzahlen ab.
16 Milliarden Euro. Dieser Betrag muss 2026 im Gesundheitswesen eingespart werden, um die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zu stabilisieren. Der Bundeshaushalt sieht, Stand heute, in den kommenden Jahren keinen weiteren Spielraum für eine auskömmliche Finanzierung des bestehenden Versorgungssystems vor. Die GKV-Finanzkommission hat den Auftrag, konkrete Vorschläge für eine zukunftsfähige Finanzierung der Gesundheitsversorgung in Zeiten des demografischen Wandels zu erarbeiten. Nach den Erfahrungen mit der Kommission für eine Reform der Pflegeversicherung ist zu befürchten, dass sich auch die GKV-Kommission nicht auf konkrete Maßnahmen festlegen wird. Vielmehr ist mit einem Sammelsurium von Vorschlägen in allen Bereichen und mit Zumutungen für alle Akteure zu rechnen.
Ausweg aus der doppelten Demografiefalle
Die Finanzierungsprobleme des Gesundheitswesens sind alles andere als neu. Bedingt durch die demografische Alterung der Gesellschaft stehen immer mehr Leistungsempfänger immer weniger Leistungserbringern und stagnierenden Beitragseinnahmen gegenüber. Ein erheblicher Anstieg der Leistungen ergibt sich aus der Alterung der Bevölkerung und dem medizinischen Fortschritt. Gesucht wird ein Ausweg aus der „doppelten Demografiefalle“ bei weniger Beitragseinnahmen, mehr behandlungs- und pflegebedürftige Patientinnen und Patienten und zunehmend weniger Pflegekräften sowie Ärztinnen und Ärzten. Gesucht sind Lösungen, die zusätzliche Versorgung ermöglichen, ohne jedoch zusätzliche Kosten zu verursachen. Mit den etablierten Strukturen und Anreizen kommt das einem Perpetuum mobile gleich.
Im Zuge der Krankenhausreform soll ein neues Instrument einen Ausweg aus dem beschriebenen Dilemma bieten: die Vorhaltefinanzierung. Sie sorgt für eine ansatzweise fallunabhängige Vergütung der Leistungserbringer und schafft gleichzeitig Planungssicherheit bei den Leistungsausgaben für die Krankenkassen. Für die Leistungserbringer reduziert sich der Anreiz zur Leistungsausweitung, und gleichzeitig sollen auf diese Weise bedarfsnotwendige Strukturen ohne wettbewerbsfähigen Leistungsumfang gesichert werden.
Klar ist: Das Geld der Vorhaltefinanzierung wird nicht allen bisherigen Leistungserbringern eine auskömmliche Finanzierung ermöglich. Dafür wird ein Mindestleistungsvolumen garantiert – auch die Krankenkassen profitieren, indem sie kontinuierlich die Einsparungen aus dem reduzierten Leistungsanreiz abschöpfen können. Auf diese Weise entsteht erstmals ein Anreiz, weniger Patientinnen und Patienten zu versorgen und auch dort Versorgung anzubieten, wo es marktwirtschaftlich weniger attraktiv erscheint. Gleichzeitig können die gesetzlichen Krankenkassen bereits im Voraus die erwarteten Leistungsausgaben gut kalkulieren. Aus der Perspektive eines Bundesgesundheitsministers ist das eine einfache und nachvollziehbare Lösung der Probleme.
Leistungserbringer tragen das Risiko
Dieser Ansatz steht allerdings auch im diametralen Kontrast zu einer steigenden Nachfrage nach Versorgung und Behandlung in der Bevölkerung. Das damit verbundene Risiko wird auf die Leistungserbringer abgewälzt. Nur diejenigen werden sich in einem solchen System langfristig erfolgreich positionieren, denen es gelingt, die tatsächlichen Versorgungsbedarfe zu identifizieren und die Nachfrage, die nicht wirtschaftlich im eigenen Setting versorgt werden kann, auf andere Versorgungsebenen zu lenken. Arbeitsteilung und Prävention werden plötzlich zum Erfolgsrezept, nachdem sich die verschiedenen Leistungserbringer und Sektoren jahrzehntelang um jeden Behandlungsfall bekämpft haben.
Was noch vor wenigen Jahren als naive Utopie einiger weniger Idealisten abgetan wurde, kommt nun durch die Hintertür als Einsparinstrument aufs Tableau: Budgetmodelle. Natürlich ist die nun gesetzlich verankerte Vorhaltefinanzierung kein Regionalbudget. Dennoch sind es die ersten Gehversuche in diese Richtung. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass dieser Budgetansatz auch in weitere Reformüberlegungen der Bundesregierung Einzug erhält. Denkbar wären beispielsweise ein Notfallbudget oder auch ein Hybridbudget. Zugegeben: Einer CDU-Ministerin dürfte ein solches Instrument ideologisch zunächst schwer verdaulich erscheinen. Andererseits weiß sie genau, dass die Versorgung gerade in der Fläche veränderte Finanzierungslösungen braucht. Bisher jedenfalls sind aus CDU-Kreisen noch keine anderen Konzepte zur Lösung des demografiebedingten Finanzierungsdilemmas zu vernehmen.
Es wäre klug, sich auf die veränderten Finanzierungsanreize einzustellen. Die Krankenhäuser werden als Erste damit konfrontiert sein. Die niedergelassenen Ärzte kennen die Herausforderungen begrenzter Budgets seit Jahren. Vielleicht bietet diese Annäherung eine Chance.
Expertise zeitlich und örtlich flexibel nutzbar machen
Mehr als je zuvor kommt es nicht darauf an, wie viele Patienten ein Leistungserbringer versorgt, sondern welche Patienten er mit dem geringsten Aufwand versorgen kann. Für alle anderen Fälle braucht es belastbare Netzwerke und innovative Konzepte, um die fachliche Expertise zeitlich und örtlich flexibel nutzbar zu machen – und eine funktionierende Kommunikation sowie Steuerung der Patienten. Die technologischen Möglichkeiten dafür sind längst verfügbar. Telemedizin und datenbasierte Steuerungsfunktionen werden inzwischen überall mitgedacht.
Kooperation ist der neue Wettbewerb
Die Leistungserbringer haben die Wahl, ob sie diese Technologie in ihren regionalen Netzwerken gemeinsam betreiben und in ihrem Sinne nutzbar machen oder ob branchenfremde Technologieanbieter die Gelegenheit nutzen und mit ausgefeilten Geschäftsmodellen die tradierten Leistungserbringer zu Bitstellern degradieren. Voraussetzung ist ein verändertes Grundverständnis im Gesundheitswesen: Kooperation ist der neue Wettbewerb.
Das bedeutet Zusammenarbeit zum gegenseitigen Vorteil, funktionierende Vernetzung auf Basis von Daten und abgestimmten Prozessen, gemeinsam genutzte Ressourcen und eine abgestimmte Kommunikation gegenüber den Patienten. Das alles wäre auch schon heute möglich. Angesichts der großen gemeinsamen Herausforderungen werden diese Konzepte in Zukunft wichtiger denn je. Nicht nur das eigene wirtschaftliche Überleben wird davon abhängen, sondern auch die großen Projekte unserer Zeit: unser gesellschaftlicher Zusammenhalt, unsere Resilienz im Krisen- und Katastrophenfall und auch die Sicherung unseres eigenen fachlichen Nachwuchses für unsere eigene Versorgung und Betreuung in wenigen Jahren.
