Generalüberholung des DRG-Systems

Dieser Artikel ist Teil der Titelgeschichte der f&w-Novemberausgabe. Am Ende des Artikels finden Sie (für Abonnenten) die weiteren Beiträge zum Thema.

Als vor zweieinhalb Jahren plötzlich das Pflegebudget im Koalitionsvertag stand, war die Gesundheitsbranche baff. Klinik- und Kassenlobby mussten sich erst mal sortieren. Am Ende waren beide Seiten gezwungen, zusammen mit dem Institut für das Entgeltsystem im Gesundheitswesen (InEK) unter großem Ächzen rund 15 Milliarden Euro aus der DRG zu säbeln – ohne dass eine der beiden Seiten mit dem Ergebnis zufrieden ist. Im Gegenteil, das Pflegebudget wirkt wie ein Fremdkörper im Finanzierungssystem, zu dem sich niemand wirklich bekennen will und mit dem vor allem Chaos in den Budgetverhandlungen verbunden wird. Kolossaler Nebeneffekt des Eingriffs: Das ohnehin stark in der Kritik stehende Fallpauschalensystem ist ramponiert. Das Pflegebudget war eine Botschaft vom Parlament an die Selbstverwaltung, dass man mit dem Herumdoktern am DRG-System nicht zufrieden ist. Die großen Probleme in der Finanzierung löst das Pflegebudget jedoch nicht. Die Fehlanreize im DRG-System sind geblieben. Der Druck auf die Politik, eine substanzielle Reform der Klinikfinanzierung vorzulegen, steigt weiter. Die Klinikszene spürt, dass in der nächsten Legislaturperiode etwas Großes kommen muss – und so haben alle Beteiligten angefangen, sich zu positionieren. Schließlich beginnt langsam, aber schleichend der Bundestagswahlkampf – und so einen Bock wie das Pflegebudget soll es nicht noch einmal geben.

DKG-Positionierung: schwieriger Job für Gerald Gaß

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat im September eine Kampagne gestartet, in der sie sich, was eine Konsolidierung der Krankenhauslandschaft betrifft, als offener Gesprächspartner präsentiert. Gesicht der Kampagne ist DKG-Präsident Dr. Gerald Gaß, der ab April Hauptgeschäftsführer der DKG sein und die Zügel bei der Finanzierungs- und Strukturdebatte für die DKG in der Hand halten wird. Einfach wird Gaß es nicht haben, denn er verwaltet einen bunten Interessenmix: Die privaten Träger wollen Regionalbudgets, ein bisher eher theoretisches Modell, das für Kliniken einen Zugang zum attraktiven ambulanten Markt bieten würde. Die kleinen kommunalen Kliniken fordern eine komplette Abkehr vom DRG-System. Die christlichen Häuser betonen, wie wichtig (ihre) kleinen Häuser sowohl in Städten als auch auf dem Land sind, und die Großkliniken fordern eine Konzentration von Verantwortung und Geld bei den Maximalversorgern. Um diese Meinungsvielfalt zu einem Bild zusammenzufügen, hat die DKG eine „AG Finanzierung“ ins Leben gerufen, die im März Ergebnisse liefern soll. 

Auch bei den Kassen sind Positionierungen im Gange. Denn wenn es über die plakative Forderung nach einer massiven Strukturbereinigung der Kliniklandschaft hinausgeht, treten bei den rund 100 Kassen sehr unterschiedliche Ansichten zutage. Einig sind sich Kassen und Kliniken, dass es eine Finanzierung von Vorhaltekosten geben muss. Diese Idee, die Corona spürbar befeuert hat, findet sich auch in den gesundheitspolitischen Vorschlägen von Union, SPD, Grünen, Linken und FDP wieder. Was Vorhaltekosten genau sind und inwieweit solche Pauschalen mit einer Strukturreform der Krankenhauslandschaft einhergehen müssen – dazu gibt es wiederum viele Meinungen. Es müsse endlich klar werden, was „bedarfsgerechte Struktur“ vor Ort bedeutet, bemerkt Gaß im Interview. Das ist die komplexe Schlüsselfrage: Große und kleine, städtische und ländliche Kliniken, Grund-, Maximal- und Schwerpunktversorger – alle haben an bestimmten Orten eine Berechtigung, aber es muss klarer werden, wer wo was machen soll. 

Vorhaltekosten: ein Basar der Ideen

Bundesweit einheitliche Kategorien sind wünschenswert, aber angesichts der Planungshoheit der Länder schwer umsetzbar. Ein wirklich durchdachtes Konzept gibt es noch nicht, nur Ansätze. Sicherstellungszuschläge könnten neue Bedeutung erhalten oder ganze Bereiche – wie etwa die Intensivmedizin und Notfallmedizin – aus dem DRG-System herausgenommen werden. In unseren Gastbeiträgen finden Sie einige Vorschläge, wie sich Vorhaltekosten finanzieren lassen – wobei die Autoren an einer bestimmten Stelle immer auf die Krankenhausplanung der Länder verweisen. Dass die meisten Länder sich weigern, ihre oft jahrzehntelang unveränderte Krankenhausplanung auf neue Füße zu stellen, ist eine Binsenweisheit – und die große Unbekannte in der Reformdiskussion. Gleichzeitig ist der Dämmerschlaf der Länder auch Anlass für alle anderen Gruppen, sich wenig zu bewegen und stattdessen mit dem Finger auf die Länder zu zeigen. Es ist ein Teufelskreis. Immerhin gibt es erste Ansätze: Nordrhein-Westfalen etwa will zukünftig seinen Krankenhausplan nach Leistungsgruppen (und nicht mehr nach Betten) aufstellen. Doch NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann – oder sein Nachfolger – muss das Konzept erst noch in die Umsetzung bringen. Die Feuerprobe steht noch aus.

Das DRG-System hat viele Freunde

Finanzierungs- und Strukturreform hängen zusammen. Doch was packt man an, wenn die Länder nicht mitziehen? Im Fokus stehen die Fallpauschalen. Auch wenn das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) das DRG-System jährlich anpasst, bleiben die Mängel deutlich sichtbar. Kliniken werden zum Teil für gute Medizin bestraft, etwa indem mehr Beatmungsminuten zu mehr Vergütung führen. Die Fehlanreize haben harsche Kritiker in der Ärzteschaft, bei den Kassen und in der Politik auf den Plan gerufen. „Gleicher Preis für gleiche Leistung – das ist der größte Unsinn, der seit 15 Jahren in die Welt posaunt wird. Die einen verdienen sich dumm und dämlich – die anderen haben das Nachsehen“, urteilt etwa Stefan Wöhrmann, Abteilungsleiter Krankenhäuser des Kassenverbands Verbandes der Ersatzkassen (VDEK). Auch Kliniken, die sich benachteiligt fühlen, melden sich immer lauter zu Wort. Eine durchaus bemerkenswerte Erkenntnis der letzten Monate ist jedoch: Das DRG-System vollends abschaffen möchte in der Szene so gut wie keiner. Am radikalsten äußert sich noch Bernhard Ziegler, Chef des Interessenverbands Kommunaler Krankenhäuser (IVKK): „Die DRG sind nicht grundsätzlich gut oder schlecht, sie sind wie Küchenmesser: Zum Kartoffelschälen sind sie gut, wenn ich meinen Nachbarn damit ersteche, sind sie schlecht.“ Die Liste der Fehlanreize sei lang. „Den Anreiz zur Mengenausweitung im DRG-System kriegt man nicht wegdiskutiert und auch die Frage, wie man Vorhaltungen finanziert, lässt sich über die DRG jedenfalls nicht lösen“, so Ziegler. Doch auch er räumt ein, dass es einen Wettbewerb um Qualität geben müsse und so etwas Ähnliches wie ein DRG-System durchaus weiter bestehen könnte. Auch hier gibt es ein Strauß unausgegorener Ideen. 

Neue Fehlanreize durchaus möglich

Ob in den nächsten vier Jahren nun eine große, mittlere oder kleine Finanzierungsreform kommt – es wird in jedem Fall eine diffizile Angelegenheit. Stefan Wöhrmann vom VDEK bringt es auf den Punkt: „Wenn man etwas ändert, muss man immer aufpassen, dass man nicht neue Fehlanreize schafft. Gefeit davor ist man bei dieser Komplexität nie.“

Weitere Beiträge der Titelgeschichte

Prof. Jonas Schreyögg: Wie sich der Fallanreiz dämpfen lässt  

Dr. Wulf-Dietrich Leber: Moderat modifizieren

Dr. Gerald Gaß: Es ist nicht alles schlecht am DRG-System

NIls Dehne (AKG): Pflegekomplexcodes aufwerten!

Statements der Parteien: Konsens bei Vorhaltekosten