Fast alle im Gesundheitswesen beteiligten fordern eine wie auch immer auszusehende „gerechte“ Verteilung knapper Ressourcen. Doch gerade wir Ökonomen haben mit dem Begriff der Gerechtigkeit so unsere Probleme und tun uns bei der Definition mehr als nur schwer. Es sind eher die Disziplinen der Philosophie und der Theologie, die sich diesem Themenkomplex annehmen. Wir Ökonomen beziehen uns da lieber auf die „Effizienz einer Allokation“ und versuchen uns so rational dem Thema zu nähern. Doch gerade jetzt stellt sich die Frage, ob das noch ausreicht – oder ob wir uns nicht einer breiteren Diskussion stellen müssen.
Dies betrifft eine ganze Reihe von unterschiedlichen Aspekten. Zum einen sollen die zumeist von Gesundheitsökonomen etablierten Vergütungssysteme die Anreize im Optimalfall so setzen, dass es nicht nur zu einer bedarfsgerechten Versorgung kommt, sondern auch, dass die Effizienz bei der Leistungserbringung ebenso wie Gerechtigkeit gegenüber den Leistungserbringern erreicht wird. Fairness gegenüber den Leistungserbringern ist zusätzlich anzustreben. Betrachtet man die derzeitige Ausgestaltung des a-DRG-Systems, scheint hier noch deutlich Luft nach oben zu sein.
Die jüngsten Anpassungen sollten auch mehr „(Verteilungs-)Gerechtigkeit“, vor allem für die Pflege herstellen. Doch ist es mehr als fraglich, ob dies gelungen ist und inwiefern wir hier nicht nach neuen Lösungen suchen müssen. Dies werden wir u.a. im Rahmen des DRG-FORUM | DIGITAL in der Session „Zukunft der DRG“ am 18. März 2021 intensiv diskutieren.
Aber es geht weiter: Derzeit gibt es eine große Kontroverse bezüglich der Krankenhaus-Ausgleichszahlungen, welche jüngst bis Anfang April verlängert wurden. Auch hier wird – wie man meinen kann zurecht – von vielen Krankenhäusern die Frage gestellt, ob die Mittel denn wirklich „gerecht“ verteilt werden, betrachtet man gerade die unterschiedlichen Erlöszuwächse je nach Indikationsgebiet und Versorgungsauftrag. Also scheint auch hier einiger Diskussionsbedarf um die Frage, wie man zu einer „leistungsgerechteren“ Verteilung kommt, zu bestehen.
Zudem werden gerade in einer Zeit nach der Pandemie, mit zunehmend knapper werden Finanzmitteln der GKV, Verteilungsfragen immer dringlicher. Diese kann man aber nur lösen, wenn an ein gesellschaftlich akzeptiertes Zielbild der Versorgung vor Augen hat, wonach die Mittel dann „gerecht“ verteilt werden. Hat man jedoch dieses Zielbild nicht, läuft man Gefahr in die falsche Richtung zu laufen.
Zum „Zielbild“ und der Frage, wie eine „gerechte“ Gesellschaft organisiert werden kann, gibt es spannenden Literatur, unter anderem von dem politökonomischen Philosophen John Rawls. Er zeigte in seiner Theorie vom „Schleier der Ungewissheit“, dass sich durchaus alle Mitglieder einer Gemeinschaft auf gleiche, faire Regelungen einigen können, wenn sie ihr eigenes Risiko nicht kennen (… daher der „Schleier der Ungewissheit“). Demzufolge kann es nur in einer Art „Urzustand“ zu einem gerecht konstruiertem Zielbild für alle kommen. Denn sobald man die eigenen Vorteile und Risiken kennt, handelt doch Jeder selbstoptimierend und nicht mehr gemeinschaftsoptimierend.
Vielleicht können wir versuchen, diesen Gedanken in unsere Überlegungen einfließen zu lassen und darauf aufbauend versuchen, ein Zielbild zu erarbeiten. So sollten generell Verteilungs- und Priorisierungsdebatten – bei knappem Impfstoff genauso wie bei der Verteilung knapper Finanzmittel – nicht nur eigennutzbezogen, sondern auch wirtschaftsphilosophisch und zivilgesellschaftlich geführt werden, um zu einer möglichst gerechten Verteilung zu kommen, welcher dann am Ende auch alle zustimmen. Oder um es mit John Rawls zu sagen: „Die Gerechtigkeit ist die erste Tugend sozialer Institutionen, so wie die Wahrheit bei Gedankensystemen.“ (J. Rawls: A Theory of Justice, 1971).
