Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) spricht sich gegen die Ablösung der Einzelfallprüfung durch die Stichprobenprüfung im Krankenhaus aus. Dies sieht der Referentenentwurf des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) ab dem 1.1.2027 vor.
Die effiziente Einzelfallprüfung bleibe der geplanten Stichprobenprüfung überlegen, heißt es in einem Positionspapier (Download), das der Verband heute veröffentlicht hat. Weder ein Konzept noch eine Folgenabschätzung lägen vor. „Aufwandsreduzierung entsteht nicht durch die Abkehr von der gezielten Prüfung auffälliger Rechnungen hin zu einem Mix korrekter und falscher Abrechnungen in einer Stichprobe.“
Zudem soll die quartalsweise Taktung mit quartalsbezogenen Datenmeldungen, Veröffentlichungen und dem Monitoring der gestuften Prüfquoten abgeschafft werden „oder zumindest durch eine angemessene einheitliche Prüfquote“ ersetzt werden. Die mit dem MDK-Reformgesetz 2020 eingeführte Prüfungseinschränkung habe die Abrechnungsprüfungen erheblich eingeschränkt und Mehrausgaben der GKV von mehr als einer Milliarde Euro an die Krankenhäuser ausgelöst.
Die GKV will zudem das Vorverfahren und den „Falldialog“ stärken. Im Jahr 2022 wurden zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in 85 Prozent der Vorverfahren eine Einigung erzielt, so der Verband. Medizinische Fallunterlagen sollten bereits zu diesem frühen Zeitpunkt vorliegen. „Bei Krankenhäusern, die diese Möglichkeit partnerschaftlich mit den Krankenkassen nutzen, sinkt der Prüfaufwand.“ Nur bei komplexeren Prüffällen müsste der Medizinische Dienst (MD) eingeschaltet werden.
Die Sanktionierung fehlerhafter Abrechnungen sei notwendig und müsse einheitlich für jede falsche Rechnung gesetzlich vorgegeben werden. „Wer viel falsch abrechnet, zahlt auch viel Strafe. Korrekt abrechnende Krankenhäuser zahlen nur wenig bzw. keine Strafe.“ Die Aufwandspauschale will die GKV ersatzlos streichen, da bereits durch die Quotierung ungezielte und übermäßige Prüfungen vermieden würden.
Auch mit der Einführung der Vorhaltefinanzierung soll die MD-Prüfung nicht geschwächt werden. „Prüfergebnisse müssen sich auf alle, auch auf die fallzahlunabhängigen Bestandteile der Vergütung auswirken. Ist Ambulantisierung gewollt, dürfen beispielsweise Prüfungen zu primärer und sekundärer Fehlbelegung nicht abgeschwächt werden“, so der GKV-Spitzenverband. Nachweisliche Fehlbelegungen müssten auch zu einer Reduzierung der fallzahlunabhängigen Vorhaltefinanzierung führen.
