Manchmal ist es gut, einen Schritt zurückzutreten, um klar zu sehen. Bei der Krankenhausreform bedeutet dies, sich nicht nur auf die Vorschläge der Regierungskommission zu konzentrieren, sondern die zugrunde liegenden Prinzipien zu erkennen und zu verstehen.
Der Bundesgesundheitsminister sieht das Hauptproblem im bisherigen Vergütungssystem der Fallpauschalen. Sie geben den Anreiz, mit möglichst geringen Kosten möglichst viele Fälle zu behandeln. Der damit verbundene Vorwurf, dass dadurch eine schlechte Qualität und unnötige Behandlungen verbunden sind, ist polemisch. Aber er hat das dem System zugrunde liegende Prinzip richtig beschrieben. Und was wäre die Alternative? Mit möglichst hohen Kosten möglichst wenige Fälle zu behandeln?
Die Einführung der Fallpauschalen sollte dazu beitragen, die Kosten für die Krankenhausbehandlung zu begrenzen und eine Vergleichbarkeit der Leistungen und Kosten zwischen den Krankenhäusern ermöglichen. Angestrebt war eine Effizienzsteigerung: Um die Pauschalen wirtschaftlich erbringen zu können, mussten Krankenhäuser Prozesse und Abläufe optimieren. Dadurch sollte die finanzielle Belastung der Krankenkassen reduziert werden.
Nun ist die Zitrone ausgelutscht. Doch mit der vorgeschlagenen Konzentration der stationären Versorgung auf große Krankenhäuser ist die Hoffnung verbunden, noch einige weitere Tropfen herauszupressen.
Die Mittelknappheit im Gesundheitswesen hält aber an. Eine Ursache ist der demographische Wandel: Der Anteil der erwerbsfähigen Bevölkerung, der die Kosten für die Gesundheitsversorgung tragen und die nötigen Fachkräfte stellen kann, sinkt. Dafür steigt die Zahl der Älteren, die aufgrund ihrer Multimorbidität höhere Kosten verursachen.
Die Antwort: Ein Wechsel von der eher an der Nachfrage orientierten Finanzierung durch Fallpauschalen hin zu einer am Angebot orientierten Finanzierung durch Vorhaltekosten. Ob das ausreicht, die Nachfrage der Patienten zu decken, hängt von den zur Verfügung gestellten Finanzmitteln ab. Sind diese knapp bemessen, werden Patientinnen und Patienten gezwungen sein, für stationäre Behandlungen lange Wege zurückzulegen, auf bestimmte Leistungen zu warten oder ganz zu verzichten. Eine offene Leistungskürzung wird vehement ausgeschlossenen. Aber wenn sich die Bedarfsplanung für das Angebot an stationärer Versorgung an der Kassenlage und nicht am medizinisch Notwendigen orientiert, wird die versprochene Entökonomisierung zu einer verdeckten Rationierung. Diese ist im vorgeschlagenen Finanzierungssystem viel einfacher zu verstecken als im bisherigen Fallpauschalen-System.
Deswegen ist es wichtig, sich über die grundsätzlichen Voraussetzungen zu einigen, unter denen man die Reform angehen will. Wenn wir die Nachfrage der Patientinnen und Patienten nicht mehr vollständig erfüllen können, braucht es eine transparente regionale Bedarfsplanung, um sicherzustellen, dass die Prioritäten und Entscheidungen für die breite Gesellschaft verständlich sind.
