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Entlassmanagement

Allen Anforderungen gewachsen

Allen Anforderungen gewachsen

  • f&w
  • Management
  • 26.07.2017

f&w

Ausgabe 8/2017

Seite 730

Die neuen Regelungen des Entlassmanagements ab dem 1. Oktober 2017 sind eine anspruchsvolle Aufgabe für Krankenhäuser. Unsere Autorinnen erläutern, was der Gesetzgeber fordert und wie Kliniken die neuen Pflichten umsetzen können. 

Kliniken in Deutschland sind gesetzlich dazu verpflichtet, die Entlassung ihrer Patienten vorzubereiten und ein entsprechendes Entlassmanagement zu organisieren. Das Krankenhaus muss noch während der stationären oder teilstationären Behandlung den Unterstützungsbedarf des Patienten klären und notwendige Schritte zur Anschlussversorgung einleiten, etwa die Aufnahme in einer Reha-Klinik, die Beantragung eines Pflegegrades oder die Verordnung eines Hilfsmittels. Details regelt der neue, vom erweiterten Bundesschiedsamt festgesetzte „Rahmenvertrag Entlassmanagement“, der am 1. Oktober 2017 in Kraft tritt. Diesen haben GKV-Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) geschlossen.

Der Rahmenvertrag soll eine Schnittstelle zwischen dem stationären und ambulanten Bereich bilden, eine bedarfsgerechte und lückenlose Versorgung der Patienten nach einem Krankenhausaufenthalt sicherstellen und den versorgungsrelevanten Informationsfluss strukturieren. Damit werden Verantwortlichkeiten besser geregelt und verbindliche Standards eingeführt, wovon die Patienten deutlich profitieren. Die Kliniken jedoch werden durch die neuen gesetzlichen Regelungen vor enorme personelle und organisatorische Herausforderungen gestellt – und zwar ohne gesonderte Vergütung des zusätzlichen Aufwands. Denn Entlassmanagement ist Teil der Krankenhausbehandlung und damit über die DRG-Pauschalen abgegolten. Bei Schlecht- oder Nichterfüllung drohen Patientenklagen, MDK-Prüfungen und Mindererlöse.

Der neue Rahmenvertrag erlegt den Kliniken beispielsweise folgende Pflichten auf:

  • Aushändigung einer Information zum Entlassmanagement an alle gesetzlich versicherten stationären oder teilstationären Patienten,
  • schriftliche Einwilligung der Patienten in das Entlassmanagement und die Datenweitergabe,
  • initiales Assessment, bei Bedarf differenziertes Assessment,
  • Erstellen von Entlassplänen zum voraussichtlichen Versorgungsbedarf,
  • Übergabe eines standardisierten Entlassbriefs an den Patienten am Entlasstag,
  • Erstellen eines Medikationsplans,
  • Informationspflicht über das Entlassmanagement auf der Internetseite der Klinik,
  • Präsenzpflicht eines Entlassmanagement-Ansprechpartners zwischen 9 und 19 Uhr sowie am Wochenende zwischen 10 und 14 Uhr.

Darüber hinaus können Fachärzte im Krankenhaus Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel sowie häusliche Krankenpflege und Soziotherapie verordnen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für bis zu sieben Tage ausstellen.

Interprofessionelle Zusammenarbeit stärken

Damit Krankenhäuser die neuen Pflichten sicher erfüllen, den Bedarf des einzelnen Patienten so früh wie möglich erkennen, damit für den Patienten keine Versorgungslücke entsteht, müssen sie die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation optimieren. Weil das Entlassmanagement viele Berufsgruppen im Haus betrifft – vom Arzt über die Pflege, den Sozialdienst, die Physiotherapeuten, Diätassistenten und die Krankenhausapotheke bis hin zum Medizincontrolling –, müssen Kliniken diese gut miteinander vernetzen. Auch die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen sowie zu Kostenträgern oder externen Nachversorgern wie Pflegediensten oder Sanitätshäusern muss intensiviert werden. Eigentlich ist das alles nichts wirklich Neues, aber in der konkreten Abwicklung mit neuen Regelungen im Hinblick auf die Abläufe und die Verantwortlichkeiten verbunden. Viele Krankenhäuser haben bereits interdisziplinär zusammengestellte Projektgruppen mit einer Bestandsaufnahme der bisherigen Prozesse beauftragt, um einerseits bewährte Strukturen beizubehalten und andererseits erforderliche Anpassungen vorzunehmen und die Verantwortlichkeiten im Prozess eindeutig zu regeln. Nur so lassen sich Doppelstrukturen und das Risiko, einen Versorgungsbedarf zu übersehen, vermeiden.

In einem gut strukturierten Entlassmanagement sind verschiedene Akteure mit ihrem jeweiligen professionellen Hintergrund und unterschiedlichen Arbeitszeiten in die Entlassplanung eines Patienten eingebunden. Da der Zustand des Patienten sich im Verlauf der Behandlung ändern kann und es somit gegebenenfalls möglich ist, dass sich der ursprünglich geplante poststationäre Versorgungsbedarf ändert, muss ein Krankenhaus eine kontinuierliche Überprüfung der Bedarfseinschätzung zum Beispiel durch eine IT-gestützte Pflegedokumentation sicherstellen. Auch die Einbindung des Sozialdienstes sollte durch eine elektronische Leistungsanforderung erfolgen, die für alle am Entlassprozess Beteiligten sichtbar ist. Eine gemeinsam festgelegte Entlassplanung ist dabei ebenso wichtig wie die Entscheidung über Diagnostik und Therapie. So verläuft die Planung einer Rehabilitationsmaßnahme zum Beispiel völlig anders als die Organisation einer Hospizunterbringung. Wöchentliche „Sozialvisiten“ sind zu empfehlen, um neben der IT-gestützten Dokumentation im persönlichen Austausch den aktuellen Stand der Entlassplanung zu prüfen und eventuell anzupassen.

Neben unkomplizierten Entlassungen, bei denen der Patient lediglich den Entlassbrief erhält, kann es auch sehr komplexe Versorgungssituationen geben, die einen erheblichen koordinativen und administrativen Aufwand erfordern. Beispielhaft sei an dieser Stelle auf die poststationäre Versorgung von Palliativpatienten oder von dialysepflichtigen und beatmeten Patienten mit Reha-Potenzial hingewiesen. Die Antragstellung, aussagekräftige Befundberichte, das Einholen von Kostenzusagen und die neu geforderte Abstimmung mit der Kranken- beziehungsweise Pflegekasse vor Einbindung eines Leistungserbringers können erfolgreich umgesetzt werden. Voraussetzung ist, dass entsprechende Anträge im System hinterlegt sind, die sich bei Bedarf mit den Daten der Patienten automatisiert befüllen. Auch die Mitgabe des Entlassbriefes mit den genau definierten Mindestinhalten sowie eines Pflege-Überleitungsbogens an mögliche Nachversorger stellt sicher, dass alle relevanten Informationen übermittelt sind.

Patienten bereits bei der Aufnahme screenen

Eine große Hürde beim Entlassmanagement ist die immer kürzer werdende Verweildauer, die sich von 1991 bis 2015 auf durchschnittlich sieben Tage halbiert hat und den zeitlichen Rahmen für alle am Entlassprozess beteiligten Berufsgruppen extrem eng setzt. Die Entlassung ist Teil der Krankenhausbehandlung, sodass deren Planung bereits bei der Aufnahme als Prozess integriert werden muss: Die Patienteninformation zum Entlassmanagement sollte daher bereits im Rahmen der administrativen Aufnahme ausgehändigt und unterschrieben werden. Denn während bisher meist Ärzte und Pflegekräfte im Verlauf der Behandlung den nachstationären Versorgungsbedarf erkannt und gemeldet haben, wird nun idealerweise bereits kurz nach der Aufnahme auf einen möglichen Bedarf hin gescreent – möglichst unterstützt durch entsprechende digitale Tools. Die Unterschrift zur Einwilligung in das Entlassmanagement und zur damit verbundenen Datenweitergabe muss ein Krankenhaus nur von den Patienten einholen, deren Daten im Rahmen des Entlassmanagements weitergegeben werden müssen, zum Beispiel um eine Kostenzusage zu erhalten. Gleichzeitig muss der Sozialdienst Zugriff haben auf bestimmte Risikoparameter für einen Nachversorgungsbedarf wie Erkrankung, Alter, Pflegegrad, Barthel-Index, Vorerkrankung oder die Information, dass der Patient alleine im Haushalt lebt. Dafür müssen diese Angaben dokumentiert werden.

Elektive Patienten elektiv beraten

Sämtliche Prozesse im Krankenhaus müssen so angepasst werden, dass alle für das Entlassmanagement relevanten Maßnahmen bis zum geplanten Entlasstag des Patienten organisiert sind. Hier gibt es bereits viele gute Lösungsansätze: Empfehlenswert ist es beispielsweise, elektive Patienten auch elektiv hinsichtlich ihres nachstationären Versorgungsbedarfs zu beraten. So kann der Sozialdienst einen Patienten mit einer geplanten Hüft-Endoprothetik bereits im Rahmen der prästationären Untersuchungstermine zur Nachversorgung beraten. Ebenso können die Kostenträgerschaft sowie die Antragsaufnahme für die geplante Anschlussheilbehandlung bereits vorbereitet und in Absprache mit dem Kostenträger gegebenenfalls schon ein Termin in der gewünschten Reha-Klinik reserviert werden. So ist die Verweildauer für diesen Patienten – immer vorausgesetzt, es treten keine Komplikationen auf – gut planbar. Den Prozessablauf zur Information und Einwilligung bei Notfällen müssen Krankenhäuser ebenfalls neu regeln. Und auch der Umgang mit nicht einwilligungsfähigen Patienten, die noch keinen gesetzlichen Betreuer oder eine Vorsorgevollmacht haben, wird eine Herausforderung sein.

Die Intention des Gesetzgebers, den Entlass- und Überleitungsprozess als verpflichtenden Bestandteil der Krankenhausbehandlung zu verbessern, ist zu begrüßen. In weiten Teilen kommen die Regelungen des Gesetzgebers auch Forderungen von Patientenvertretern und Fachverbänden nach. Gleichzeitig sind nur wenige Monate vor Inkrafttreten des Rahmenvertrags zahlreiche Detailthemen ungeklärt. So stellt sich die Frage, ob das Schreiben eines Arztbriefes und die Mitgabe einer AU-Bescheinigung bereits als Entlassmanagement zu verstehen sind. Im Sinne des Gesetzgebers dürfte dies kaum gegeben sein. Im Gegenzug sollte vermieden werden, dass die Kliniken lediglich lange Checklisten abarbeiten, um möglichen Sanktionen zu entgehen. Der zusätzliche administrative Aufwand darf keinesfalls dazu führen, dass der direkte Kontakt und die Beratung der Patienten nicht mehr im notwendigen Umfang erfolgen können.

Auch in der Zusammenarbeit mit Kranken- und Pflegekassen wird sich einiges ändern. Die im Rahmenvertrag vorgesehene unverzügliche Entscheidung und Mitteilung zur Kostenübernahme kann die Abläufe ebenso erleichtern wie der in Aussicht gestellte einheitliche Rehabilitationsantrag. Wenn es gelingt, durch interprofessionelle Behandlungsteams die Entlassung optimal zu koordinieren, kann der Patient die Klinik gut versorgt verlassen. Die niedergelassenen Ärzte und die nachversorgenden Einrichtungen sind durch umfassende Informationen ausreichend vorbereitet. Dadurch werden Drehtüreffekte und Versorgungslücken vermieden und die Patienten- und Angehörigenzufriedenheit erhöht – wichtige Kriterien im Wettbewerb sowie für die Erlössicherung des Hauses.

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