Eine Herzenssache

Mit dem Projekt „HerzEffekt MV“ will die Universitätsmedizin Rostock chronisch herzkranken Patienten mithilfe der Telemedizin einen wohnortnahen Zugang zu spezialisierter Medizin ermöglichen. Hausärzte, Fachärzte und Krankenhäuser werden dabei in einem Betreuungszentrum, dem sogenannten Care-Center, vernetzt. Einblicke in ein Projekt, das eine Blaupause für andere Regionen sein kann und vom Innovationsfonds über drei Jahre mit 14 Millionen Euro gefördert wird.

Die demografische Entwicklung sowie die Veränderung von soziokulturellen Faktoren wie Lebensweise und Ernährung führen zu einem deutlichen Anstieg chronischer Krankheiten. Herzkrankheiten zählen noch immer zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland, bei einem deutlichen Ost-West-Gefälle. Die östlichen Bundesländer liegen laut Deutschem Herzbericht 2015 auch bei den Risikofaktoren an der Spitze.

Die Versorgung von Patienten mit Herzerkrankungen ist in Mecklenburg-Vorpommern (MV) im Bundesvergleich unterdurchschnittlich (zum Beispiel höhere Sterblichkeit bei Myokardinfarkt). Chronische Herzerkrankungen bedingen eine hohe Mortalität und schränken die Lebensqualität der Erkrankten deutlich ein, die zudem sehr häufig unter inadäquat diagnostizierten und therapierten Komorbiditäten leiden. Die derzeitige punktuelle Untersuchung der Patienten schafft keine kontinuierliche Datengrundlage für eine zeitnahe Intervention oder adäquate therapeutische Nachsorge.

Gerade die Bevölkerung in MV ist durch eine hohe Prävalenz wichtiger Risikofaktoren wie Adipositas, Hypertonie, Diabetes, Allergien, Alkohol- und Tabakkonsum sowie Bewegungsmangel gekennzeichnet. Gleichzeitig steigt in MV der Ärztemangel, insbesondere im vertragsärztlichen Bereich. Erschwerend kommt hinzu, dass – strukturell bedingt – Patienten für eine fachärztliche Expertise oftmals lange Wege und Zeiten in Kauf nehmen müssen. Ein wesentlicher Grund dafür ist die geringere Dichte und damit die Erreichbarkeit von Spezialisten und spezialisierten Einrichtungen für Kardiologie oder Kardiochirurgie. Speziell in der Herzmedizin ist eine klare Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen einer geringeren Versorgungsdichte und einer unterdurchschnittlichen Versorgungsqualität vermutbar.

Die Notwendigkeit der lebenslangen Versorgung sowie der intermittierenden Dekompensationen verursacht hohe Kosten. Die Herausforderung besteht daher darin, den steigenden Bedarf der Versorgung von multimorbiden, chronisch herzkranken Patienten mit den zur Verfügung stehenden, knapper werdenden Ressourcen zu decken und gleichzeitig die Lebensqualität der Patienten zu steigern. Um einer patientenorientierten Gesundheitsversorgung in allen Teilen des Landes gerecht zu werden, sind planmäßig und zeitnah umzusetzen

• die Aufhebung der sektoralen Trennung in der Versorgung,
• die Bündelung aller Ressourcen,
• der Aufbau individueller Versorgungsstrukturen und deren Vernetzung und
• der Auf- und Ausbau einer telemedizinischen Infrastruktur.

Vernetzte Datenautobahn

Für das Flächenland MV mit seiner besonderen demografischen Situation eignet sich gerade die Telemedizin mit ihren vielfältigen etablierten Disziplinen wie Telediagnostik, -konsultation, -radiologie, -kardiologie und -monitoring. Die Funktionalitäten wiederum lassen sich unterteilen in

• Datenaustausch (zum Beispiel ePA, Befunde, Bilder),
• Konsile (Arzt-Arzt, Arzt-Patient),
• Überwachung und Steuerung (Fernuntersuchung, -diagnose, -überwachung des Patienten.

Voraussetzung ist eine Infrastruktur, die die Anforderungen an Datenschutz und systemübergreifender Funktionalität gewährleistet: „vernetzte Datenautobahnen“. Dazu bedarf es Investitionen, unter anderem in Aufbau- und Ablauforga- nisation neuer Unterstützungsformen, und den Mut zu visionären Projekten. Die Telemedizin bietet die Chance, die Prozesse der Krankenversorgung in eine vollständig integrierte Dienstleistung zu überführen. Darüber hinaus ergeben sich einzigartige Möglichkeiten der Evaluationen und Versorgungsforschung, auch als Basis künftiger gemeinsamer Forschungs- und Entwicklungsmodelle mit Systempartnern. Dabei stehen jedoch immer das regionale Versorgungsnetzwerk und die Behandlungsstandards für die Patienten im Vordergrund.

Ein zentraler Lösungsansatz liegt dabei darin, Behandlungsmethoden und Produkte in der diagnostischen und therapeutischen Intervention verstärkt zu individualisieren, um das Therapieergebnis jedes einzelnen Patienten maßgeblich zu verbessern. Multiple implantierte und externe Sensoren sowie ein kontinuierliches Fallmanagement ermöglichen eine lückenlose Informa­tionsbasis über dessen Gesundheitszustand. Diese Informationen sind jedoch erst dann therapierelevant, wenn sie gezielt ausgewertet werden und zu Behandlungsempfehlungen führen.

Sinnvollerweise sollte das Leistungsangebot die gesamte Versorgungskette umfassen und gleichzeitig in ein ganzheitliches Monitoring eingebettet sein. Von der Primärprävention über die Diagnostik samt Stratifizierung (Einteilung der Patienten in Risikogruppen) bis hin zur Therapie und Nachsorge erhält der medizinische Leistungserbringer „alles aus einer Hand“ und kann so selbst wiederum dem Patienten eine bessere Versorgung anbieten. Die Implementierung eines sektorenübergreifenden und zentralisierten Informationssystems erlaubt es, patientenbezogene behandlungsrelevante Daten kontinuierlich zu erheben und auszuwerten sowie diese Daten in den weiteren Versorgungsablauf und in die Wissensmanage- mentsysteme zu integrieren, um die Grundlage für eine leitliniengerechte und evidenzbasierte Therapie weiter auszubauen.

Sektorenübergreifendes Care-Center

Im Rahmen eines Innovationsfonds-Projekts wird die UMR Versorgungsstrukturen GmbH, eine UMR-Tochtergesellschaft, zusammen mit der Firma Philips, der AOK Nordost sowie der Techniker Krankenkasse (TK) ein sektorenübergreifendes Care-Center zur Versorgungsoptimierung chronischer Herzerkrankungen in MV aufbauen (das HerzEffekt MV). Herzstück dieses Projekts ist eine Vernetzungsplattform, die dem Care-Center zur Verfügung steht, über das Patienten nach Risikoadjustierung ihrer Erkrankung eingepflegt und nachverfolgt werden. Die Vernetzungsplattform wird aus drei Ebenen bestehen: einem Care-Center mit telefonischer Betreuungsfunktion, mehreren Versorgungsinstrumenten sowie einem umfassenden Datenmanagement-Tool, basierend auf einer IT-Plattform. Dazu werden verschiedene, leistungsfähige IT-Instrumente und -Strukturen unterstützend genutzt, um die oft räumlich großen Entfernungen bestmöglich zu überwinden.

Das Care-Center umfasst:

• individuelles Fallmanagement durch medizinisch geschultes Personal und Service-Hotline,
• Anbindung verschiedener interner (Allgemeinmedizin, Kardiologie, Herzchirurgie und Kardioanästhesie) und externer Akteure (zum Beispiel Patient, Hausarzt, Apotheke),
• transparente Darstellung der Patientenereignisse, der medizinischen Geschichte und der Behandlungspfade,
• Datenmanagement-Tool und IT-Plattform,
• vollständige Datendokumentation des Patienten (Patientenakte) inklusive Vitalparameter und Medikation,
• Anbindung unterschiedlicher Software und Geräte zur Zustandserfassung des Patienten,
• automatisierte und manuelle Eingabeoption der elektronischen Dokumentation (zum Beispiel mit Vitalparametern oder Behandlungspfaden), je nach Bedarf.

Die Abbildung stellt beispielhaft das Zusammenspiel Arzt, Patient und Care-Center-Funktion dar.

  Tritt ein akutes Ereignis ein, ruft der Patient beim Care-Center an. Nach der Risikoadjustierung seiner Erkrankung erfolgt über eine digitale Plattform der Austausch relevanter Daten, wie Arztbrief, Medikamentenplan und Allergieplan. Darüber hinaus sollen – nach Zustimmung des Patienten – Daten über spezielle Devices von der Waage und der Blutdruckmessung bis hin zur Herzfrequenzmessung innerhalb dieser Plattform erfasst werden, um nach einem abgestuften Algorithmus den Patienten über ein Ampelsystem zu führen. Der Fallmanager des Care-Centers wird dann die Plattform abfragen und die Daten des Patienten aus verschiedenen Quellen (Telefon, Arzt, eingesetzte Technik wie Waage, Blutdruckmessgerät) zusammenführen, um weitere Therapieentscheidungen treffen zu können. Die Fallmanager verfolgen den Patienten gegebenenfalls engmaschig, entsprechend seines Risikoprofils oder des Schweregrads der Erkrankung, bis in die häusliche Umgebung. Bei Auffälligkei- ten (medizinisch und psychosozial) stimmen sie sich mit den übrigen Be­handlungsbeteiligten, nach der Dringlichkeitsstufe der festgestellten Probleme, ab. Erst danach leiten sie eine angemessene Versorgung ein und beugen so einer Fehlversorgung vor. Im Rahmen der Optimierung digitaler Prozesse möchte die UMR künftig ihre digital verfügbaren Daten den Ärzten auf mobilen Endgeräten zur Verfügung stellen. In diesem Zusammenhang prüft sie, inwieweit klinische Informationssysteme und die Verfügbarkeit elektronischer Daten über iPads und iPhones dem Arzt Zeit in der Behandlung von Patienten einsparen. Mit Implementierung einer Plattform für alle medizinischen Leistungserbringer lässt sich ein strukturiertes Versorgungsnetzwerk von Praxen, Krankenhäusern und telemedizinischen Zentren aufbauen, das mit seiner fach- und sektorenübergreifenden Behandlungs- und Therapiesteuerung Optimierungspotenzial für die Nutzung vorhandener Ressourcen offeriert. Die Behandlung wird nicht mehr in Abschnitte segmentiert, sondern als Gesamtprozess gestaltet, um einen einheitlichen behandlungsübergreifenden Qualitätsstandard und Behandlungskontinuität sicherzustellen. Patientenbezogene Komplikationen und gerätebezogene technische Probleme lassen sich so frühzeitig erkennen und reduzieren.  

Steuerung der Patientenversorgung

Über medizintechnische Herausforderungen hinaus umfasst diese Lösung gleichzeitig komplexe Fragestellungen des Informationsmanagements sowie der Dienstleistungs- und Versorgungsforschung. Die Zusammenführung der Information und Verknüpfung mit leitliniengerechten Therapieempfehlungen in einer Plattform, die weitgehend automatisiert die Kommunikation der beteiligten Personen unterstützt, ist die wesentliche Herausforderung dieses Projekts. Die UMR steuert und koordiniert daher die Zusammenarbeit aller am Behandlungsprozess Beteiligten über eine zielgerichtete Kommunikation. Auf diese Weise sollen die Hospitalisierungsraten, Morbidität und Mortalität verringert werden. Der UMR obliegen somit folgende Aufgaben:

• Aufbau, Management, Pflege und zielgerichtete Kommunikation der Partner in der indikationsbezogenen Versorgungstruktur und künftig auch ihrer Verträge,
• Management der technischen Plattform zur Unterstützung der indikationsbezogenen Versorgungstrukturen,
• Bereitstellung und Koordination der Infrastruktur und Sammlung der patientenbezogenen Daten für die Versorgungsforschung,
• Betrieb des Care-Centers.

Das Care-Center in MV gewährleistet Patienten in strukturschwachen und unterversorgten Regionen wohnortnah höchstmögliche Versorgungsqualität – bei nachhaltiger Balance zwischen Kosten und Nutzen. Die Leistungserbringung soll sich messbar verbessern, indem Herzpatienten in einen möglichst standardisierten und qualitativ höherwertigen Behandlungsprozess und intensivierte Kommunikation mit den Ärzten eingebunden werden.

Innovationsansatz der Fernversorgung

Das Zusammenspiel von Fallmanagement und Telemedizin sollte die derzeit unterdurchschnittlich herzmedizinische Expertise und evidenzbasierten, standardisierten Patientenpfade in MV verbessern. Eine konsequente Verbreitung von Best Practices und die kontinuierliche Weiterentwicklung der Leistungserbringer steigern das Behand- lungsergebnis und die Servicequalität für Herzpatienten nachhaltig. Die aus den Interaktionen zwischen Patienten und Ärzten gewonnenen Erkenntnisse werden innerhalb des Care- Centers erfasst und validiert, um Behandlungs- und Verhaltensempfehlungen für standardisierte Präventions-, Diagnostik- und Therapiesituationen zu entwickeln und sukzessive einzuführen. Parallel dazu werden alle interessierten Akteure in MV über Workshops, Veröffentlichungen und Informationsveranstaltungen über den Stand des Projekts informiert. Ziele des Care-Centers:

• zentrale Anlaufstelle für Ärzte und Patienten, betrieben von medizinisch ausgebildetem Personal,
• Anbindung an kardiologische Experten,
• sofortige elektronische Datendokumentation des Patienten mit visueller Ampelkennzeichnung,
• Möglichkeit zur Vitaldatenabfrage am Patienten,
• Möglichkeit zur persönlichen Kontaktaufnahme mit dem Patienten,
• automatisierte Vitaldatenparameterintegration in die elektronische Dokumentation,
• Möglichkeit zur manuellen Ergänzung der elektronischen Dokumenta­tion,
• Aufbau unterschiedlicher Wissens- und Behandlungspfade,
• Transparenz der Patientenereignisse, medizinischen Geschichte und Behandlungspfade,
• Identifikation von Abhängigkeiten (Muster), die auf konkrete medizinische Ereignisse hindeuten,
• Erkenntnisgewinn des medizinischen Fachpersonals für weitere Behandlungspfade sowie für künftige Verhaltensweisen des Patienten.

So erhält der Patient eine durchgängige, transparente und orts- sowie zeitunabhängige Nachsorge. Für das medizinische Personal werden alle detektierten Daten sowie weitere notwendige Parameter in einer Ampelkennzeichnung tagesgenau digital und übersichtlich dargestellt – innerhalb weniger Stunden haben sie einen ersten Hinweis auf den Patientenzustand. Mühsames „Sichten“ der Patientenakten entfällt, und Ärzte können auf kritische Situationen (rote Kennzeichnung der digitalen Patientendaten) mit einer sofortigen Kontaktaufnahme zum Patienten reagieren. Auch ist es ihnen möglich, die Patientendaten über entsprechend entwickelte Eingabemasken manuell zu ergänzen. Wenn der Patient es wünscht und seine körperliche sowie geistige Verfassung es zulässt, wird er zudem aktiv via Vitalparameterabfrage mittels Tablet in die Nachsorge eingebunden. Die Fernversorgung orientiert sich im ersten Schritt an ausgewählten kardiologischen Indikationen, die im Laufe des Projekts ausgeweitet werden können. Für diese Indikationen entwickelt die UMR Behandlungsstandards, die bei einem telemedizinisch übertragenen Ereignis und telefonischer Befragung zu befolgen sind – dies gilt für den Patienten selbst, den vor Ort tätigen Arzt und den Pflegedienst. Oder der Patient wird an ein Zentrum verwiesen, das die notwendige Kompetenz für eine Therapie hat. Der Erfolg dieser Versorgungsinnovation wird quantitativ und qualitativ evaluiert, um Handlungsabläufe zu kontrollieren und gegebenenfalls zu modifizieren.

 

Buchtipp:

Innovationsfonds: Impulse für das deutsche Gesundheitssystem. Volker Eric Amelung, Susanne Eble, Helmut Hildebrandt, Franz Knieps, Ralph Lägel, Susanne Ozegowski, Rolf-Ulrich Schlenker, Ralf Sjuts (alle Herausgeber), MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2017, 426 Seiten, 69,95 Euro ISBN 978-3-95466-309-5 (Taschenbuch)

Gerade für Projekte der vernetzten Medizin ist es notwendig, die beteiligten Akteure zu koordinieren und zu steuern. Dies gelingt aus den klinischen Abteilungen heraus nur selten und hat in der Vergangenheit dazu geführt, dass zahlreiche Vernetzungsprojekte weder nachhaltig noch inhaltlich erfolgreich waren. Darüber hinaus sind Netzwerkstrukturen und deren beteiligte Partner intensiv zu betreuen, um alle Patienten und die an der Krankenversorgung beteiligten Akteure nachhaltig zu versorgen und Initiativen aus dem Projektstadium heraus in die Versorgungsland- schaft dauerhaft zu überführen (zum Beispiel über Selektivverträge). Das Modell hat daher die Chance, als „Blaupause“ für die Versorgung in Flächenländern eingesetzt zu werden. Literaturhinweise bei den Verfassern

Vernetzung und Digitalisierung in einer Hand gebündelt Die Universitätsmedizin Rostock (UMR) betreibt als Krankenhaus der Maximalversorgung 1.028 Betten in 37 Kliniken und 26 Instituten. Rund 3.400 Mitarbeiter versorgen jährlich 50.000 Patienten stationär (darunter etwa 8.000 Herzpatienten) sowie 160.000 Patienten ambulant. Die Einrichtungen sind bereits teilweise in interdisziplinären Zentren gebündelt. Die UMR verbindet damit in für MV exemplarischer Weise Patientenversorgung mit Grundlagenforschung und klinischer Forschung. Insbesondere die Vernetzungsthemen und deren Projekte koordiniert und steuert die eigens dafür gegründete 100-prozentige Tochtergesellschaft, die UMR Versorgungsstrukturen GmbH. Sie hält die Managementkompetenz, zielgerichtete Kommunikation und Betreuung der Akteure, die Kontrolle der Mittelvergabe bei geförderten Projekten, die Sammlung und Aufbereitung der Daten sowie die Presse- und Öffentlichkeitsarbeit vor.