Die Strukturprüfungen sind teilweise aufgrund ihres hohen Aufwandes immer noch umstritten. Der Medizinische Dienst Berlin-Brandenburg beobachtet jedoch, dass die Krankenhäuser durch dieses Instrument ihre Versorgungsqualität verbessern.
Ein wesentliches Ziel des MDK-Reformgesetzes von 2020 war, bessere und unabhängigere Krankenhausprüfungen durch den Medizinischen Dienst zu ermöglichen. Der Medizinische Dienst Berlin-Brandenburg (MD BB), der aus dem MDK hervorgegangen ist, sollte regelmäßig Strukturmerkmale von abrechnungsrelevanten OPS-Kodes in Krankenhäusern prüfen, um die einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern zu reduzieren.
Start mit Hürden im ersten Antragsjahr 2021
Der Start der OPS-Strukturprüfungen im Jahr 2021 war für die Krankenhäuser in Berlin und Brandenburg sowie den MD BB herausfordernd, da beide Seiten nur wenig Erfahrungen mit Krankenhausstrukturprüfungen hatten. Nach anfänglichen Schwierigkeiten wurden Regelungen und Inhalte der zugrunde liegenden StrOPS-Richtlinie konkretisiert. Heute kooperieren Krankenhäuser und Medizinischer Dienst (MD) professionell und respektvoll. Damit reduzieren sie Friktionen und verbessern den Prüfablauf kontinuierlich.
Der MD BB begegnete den zahlreichen anfänglichen inhaltlichen sowie verfahrenstechnischen Fragen der Krankenhäuser zu den Prüfungen mit einem konstruktiven Austausch und Beratungen. Im persönlichen Kontakt gelang es, Lösungen zu finden und gegenseitiges Verständnis zu fördern. Im Antragsjahr 2021 wurden durch den MD BB insgesamt 92,2 Prozent der Anträge positiv beschieden. Die Ablehnungsquote lag bei 7,8 Prozent.
Weniger Aufträge, mehr bestandene Prüfungen in 2022
2022 wurden 40 Prozent weniger Anträge gestellt. Dies hatte zwei Gründe: Zum einen erhielten die Krankenhäuser im Antragsjahr 2021 für bestimmte OPS-Kodes eine zweijährige Bescheinigung zur Abrechnung mit den Krankenkassen, zum anderen wurden OPS-Kodes, die im vorherigen Antragsjahr aufgrund nicht erfüllter Strukturmerkmale negativ bewertet wurden, im Antragsjahr 2022 nicht erneut beantragt. Der MD BB beschied im Antragsjahr 2022 insgesamt 96,2 Prozent der Anträge positiv. Die Ablehnungsquote lag mit 3,8 Prozent unter der Ablehnungsquote des vorherigen Antragsjahrs.
Anpassungen der StrOPS-Richtlinie für 2023
2023 wurden Anpassungen an der StrOPS-Richtline vorgenommen, basierend auf den Erfahrungen der OPS-Strukturprüfungen in den Jahren 2021 und 2022. Die StrOPS-RL 2023 wurde an die neuen gesetzlichen Bestimmungen durch das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) angepasst, um die Abrechnung von OPS-Kodes zu vereinfachen.
Der bisher zweistufige Prüfansatz mit Planungsprüfung und einer nachfolgenden Strukturprüfung nach Planungsprüfung entfiel zum 30. April 2023 in der StrOPS-RL 2023. Dadurch konnten die Antragsarten reduziert und die StrOPS-RL übersichtlicher gestaltet werden. Zudem wurde das Verwaltungsverfahren durch den Medizinischen Dienst gestärkt. Durch die gesetzlichen Änderungen in § 275 d SGB V wurde zudem das Verwaltungsverfahren durch den Medizinischen Dienst untermauert.
Über 95 Prozent positive Bescheide in 2023
Wieder mehr Anträge wurden 2023 beim MD BB zu OPS-Strukturprüfungen gestellt, da die zweijährige Laufzeit der Bescheinigungen ablief. Auffällig war, dass weiterhin in mehr als 50 Prozent aller Anträge Unterlagennachforderungen bei den Krankenhäusern notwendig waren.
Die Ablehnungsquote im Ausgangsverfahren der OPS-Strukturprüfungen im Jahr 2023 beträgt 5,2 Prozent. Aktuell erfolgt die Widerspruchsbegutachtung der im Ausgangsverfahren negativ beschiedenen Anträge. Bereits im Ausgangsverfahren wurden vom MD BB vor einem Negativbescheid gezielt Unterlagen bei den Krankenhäusern nachgefordert. Werden durch die Krankenhäuser mit den Widersprüchen relevante neue Unterlagen und Nachweise zum Beleg der Einhaltung der OPS-Strukturmerkmale eingereicht, kann der MD BB auch im Jahr 2023 oftmals einen positiven Widerspruchsbescheid ausstellen. Dies war bisher in 95,2 Prozent der entschiedenen Widersprüche der Fall.
Die derzeitige Ablehnungsquote, unter Berücksichtigung der Widerspruchsbegutachtungen, beträgt 2,7 Prozent (Stand März 2024). Da sich aktuell noch zwölf Widersprüche in Bearbeitung befinden, kann eine finale Ablehnungsquote für das Antragsjahr 2023 noch nicht angegeben werden. Tendenziell wird eine im Verlauf niedrigere Ablehnungsquote erwartet. Im StrOPS-Antragsjahr 2021 betrugt die finale Ablehnungsquote 7,8 Prozent und im StrOPS-Antragsjahr 2022 3,8 Prozent (Abbildung).
Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern
Mit den OPS-Strukturprüfungen kooperieren Krankenhäuser und der MD BB in neuer Qualität, das Miteinander ist routiniert. Offene und respektvolle persönliche Kontakte haben zu Lösungen und gegenseitigem Verständnis geführt. Jährliche Informationsveranstaltungen mit den Landeskrankenhausgesellschaften Berlin und Brandenburg zu den Aktua- lisierungen der StrOPS-Richtlinie unterstützen die Zusammenarbeit. Zudem erfolgte im Jahr 2023 erstmalig eine Kundenbefragung des MD BB gegenüber den beauftragenden Krankenhäusern, um möglichen weiteren Optimierungsbedarf in der bisher bereits konstruktiven Zusammenarbeit zu evaluieren.
Beide Seiten haben viel gelernt und dazu beigetragen, dass die Strukturprüfungen inzwischen für mehr Gerechtigkeit bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen sorgen. Die im Jahr 2022 auf 96,2 Prozent gestiegene Positivquote und eine in ähnlicher Höhe liegende Zahl in 2023 belegen für die geprüften Bereiche, dass der Versorgungsstandard erhöht werden konnte. Mit Genehmigung der StrOPS-Richt- linie in der Version 2023 hatte der Medizinische Dienst Bund als Richtliniengeber relevante Unklarheiten gegenüber den ersten Richtlinienversionen behoben. Die Krankenhäuser haben zudem beispielsweise Standard Operating Procedures (SOP) erstellt oder angepasst, Kooperationsverträge abgeschlossen, qualifiziertes Personal eingestellt sowie dem MD vollständigere und aussagekräftigere Unterlagen vorgelegt. Somit konnte beispielsweise im Bereich der intensivmedizinischen Versorgung sowie der Schlaganfallversorgung die Versorgungsqualität verbessert werden.
Zum 16. Februar erfolgte die Veröffentlichung der StrOPS-RL in der Version 2024 nach vorheriger Genehmigung durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Diese Richtlinienversion beinhaltet, im Vergleich zu den Vorjahren, deutlich weniger Anpassungen. Für den MD BB ein Zeichen der nun zunehmend einsetzenden Routine in dem Prüfverfahren.
Möglichkeiten zur Verbesserung aufgedeckt
Die Aussagen werden durch die Kundenbefragung unterstützt. Die Krankenhäuser bemängeln vor allem die bürokratischen Verwaltungsvorgaben und die späte Richtlinienfreigabe durch das BMG in den Vorjahren.
Die Krankenhäuser schätzen jedoch die Faktoren, die der Medizinische Dienst BB direkt beeinflussen kann, wie den Ablauf der Terminvereinbarungen für Vor-Ort-Termine, den wertschätzenden, sachlichen Umgang der Begutachtenden während der Vor-Ort-Prüfungen im Krankenhaus sowie den Internetauftritt. Auch die inhaltliche Nachvollziehbarkeit und Verständlichkeit der Gutachten sowie Bescheide werden von den Krankenhäusern positiv bewertet.
Der MD BB wird zusätzlich zu den Informationsveranstaltungen mit den Landeskrankenhausgesellschaften Berlin und Brandenburg ein Handout mit den relevanten Änderungen der StrOPS-Richtlinie zur Verfügung stellen, um auch jene Krankenhäuser von den Änderungen der Richtlinie proaktiv zu informieren, die nicht an den Veranstaltungen teilnehmen können.
Die Strukturprüfungen bedeuten Aufwand für Krankenhäuser und MD. Der Nutzen für die Versorgung rechtfertigt diesen Aufwand. Denn gute Versorgung erfordert gute personelle und strukturelle Ausstattung. Heraus- forderungen bleiben bestehen: Die OPS-Strukturprüfungen müssen kontinuierlich weiterentwickelt werden. Strukturmerkmale sollen beispielsweise noch eindeutiger formuliert werden und keine Interpretationsspielräume zulassen. Das Antragsverhalten der Krankenhäuser wird schwer kalkulierbar bleiben. MD und Krankenhäuser brauchen daher weiter personelle Flexibilität bei den Prüfungen. Eine weiterhin gute Kommunikation auf allen Ebenen bringt nicht nur die Kliniken und den MD voran, sondern sichert den Patienten eine qualitativ bessere Behandlung.
