Die Umsetzung der Hybrid-DRG bringt Probleme mit sich: Niedergelassene könnten lukrativere Abrechnungen vornehmen, valide Kostendaten für den ambulanten Bereich fehlen. Reinhard Schaffert hat einen Vorschlag, wie es besser funktionieren könnte.
Mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz wurden Ende 2022 die Regelungen zu den Hybrid-DRG als § 115f SGB V eingeführt. Die Regelungen sollen „bestehende Ambulantisierungspotenziale bei bislang unnötig stationär erbrachten Leistungen heben“.
Die Idee ist, entsprechende Leistungen durch eine Mischkalkulation aus ambulanten und (tages)stationären Kosten unabhängig von der Durchführung als ambulante oder stationäre Behandlung zu finanzieren und damit einen Anreiz für die ambulante Durchführung zu setzen. Das ist zunächst nachvollziehbar, denn durch die Mischkalkulation wird eine stationäre Behandlung eher unter- und eine ambulante Behandlung eher überfinanziert. Andere Länder wie Österreich, Dänemark und das Vereinigte Königreich haben ähnliche Ansätze, die sich jedoch meist auf Krankenhausleistungen beziehen.
Falsche Anreize für den niedergelassenen Bereich
Mit dem Begriff der sektorengleichen Vergütung und dessen Ausgestaltung wurde hierzulande jedoch auch der niedergelassene Bereich einbezogen – und zwar nicht nur im Hinblick auf die Möglichkeit beziehungsweise Pflicht, entsprechende Leistungen als Hybrid-DRG abzurechnen, sondern auch in Bezug auf die Kalkulation. Dies bedingt mehrere Problematiken: Neben dem gewünschten Anreiz für Krankenhäuser, bisherige stationäre Leistungen ambulant zu erbringen, besteht gleichzeitig der eher nicht gewünschte Anreiz im niedergelassenen Bereich, möglichst viele bisher über den EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) finanzierte Leistungen als meist deutlich lukrativere und extrabudgetäre Hybrid-DRG zu erbringen.
Keine validen Kostendaten für den ambulanten Bereich
Zudem sehen die Kalkulationsvorschriften grob gesagt vor, dass der Preis sich aus DRG x stationärer Fallzahl + EBM x ambulanter Fallzahl geteilt durch die Gesamtfallzahl zusammensetzt. Während es für den stationären Bereich valide Kostendaten gibt, werden die ambulanten Kosten bisher nicht erhoben, sodass hier auf die Vergütung – also EBM – zurückgegriffen werden muss. Die wesentliche Voraussetzung ist jedoch, dass es eine eindeutig abgrenzbare sowie ambulant und stationär übereinstimmende Falldefinition geben muss.
Dies mag bei den bisher ausgewählten isolierten operativen Leistungen der Fall sein, nicht jedoch bei der Mehrheit der im IGES-Gutachten vorgeschlagenen stationären Leistungen mit ambulantem Potenzial. Die meisten der infrage kommenden Ein-Tages-Fälle im Krankenhaus definieren sich einerseits nicht zwingend über einen OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) – daher ist der OPS als Auswahlkriterium ungeeignet. Vor allem aber sind die im Krankenhaus behandelten Fälle andererseits medizinisch oder hinsichtlich der Erkrankungsschwere andere als diejenigen, die mit ähnlichen Diagnosen oder Leistungen im ambulanten Bereich versorgt werden. Insofern sind die durch das KHVVG (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz) eingeführten gesetzlichen Vorgaben von einer Million bisher stationärer Fälle bereits bis 2026 und zwei Millionen bis 2030 illusorisch.
Flexibilisierung hätte richtigen Anreiz
Einen gewissen Charme und vor allem richtige Anreize hätten die Hybrid-DRG, wenn nicht das Prinzip der sektorgleichen Vergütung und deren differenzierte Kalkulation im Vordergrund stünde, sondern, ausgehend von den Ein-Tages-DRG, die Flexibilisierung und damit die (Teil-)Ambulantisierung der stationären Tagesfälle im Krankenhaus. Dann bräuchte es keine vergleichbare Leistung und auch keine Kostenerhebung im niedergelassenen Bereich. Die Bewertung könnte in einem ersten Schritt zumindest teilweise normativ erfolgen und zudem wäre ganz nebenbei die Prüfung der primären Fehlbelegung durch den Medizinischen Dienst (MD) obsolet. Insofern wäre dies auch ein effektiver Beitrag zur Bürokratieentlastung.
