Tagesklinische Leistungen

Vergesst die Patienten nicht

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Vergesst die Patienten nicht

Die jüngst erschienene, zweite Stellungnahme der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung zum Themenkomplex „Tagesbehandlung im Krankenhaus“ weist gesundheitsökonomisch in die richtige Richtung. Unter anderem wird vorgeschlagen, tagesklinische Behandlungen wie bisher als DRG abzurechnen, jedoch mit der Kürzung des jeweiligen Relativgewichtes der DRG um pauschal 0,04 pro entfallender Nacht – um die Übernachtungskosten herauszubrechen. Auch wenn derzeit eine kontroverse Debatte darüber entfacht ist, scheint der Vorschlag ein pragmatischer Weg zu sein, der vor allem schnell umsetzbar ist.

Dergleichen Ideen werden jedoch schon länger diskutiert. So wurde unter anderem in den Jahren 2005 bis 2009 vom Münchner Institut für Gesundheitsökonomik zusammen mit der Deutschen Klinik für Diagnostik, dem Land Hessen und verschieden Krankenkassen im Rahmen eines Modellprojektes versucht, tagesklinische Leistungen zu definieren und daraus abgeleitet dann teilstationäre bzw. tagesklinische DRG zu kalkulieren. Neben den Abrechnungsmodi lag schon damals des Pudels Kern in den Abgrenzungskriterien zwischen den tagesklinischen Leistungen und den schon im Status quo erbrachten, ambulanten Leistungen.

Seinerzeit waren die erarbeiteten Abgrenzungskriterien tagesklinischer bzw. teilstationärer Leistungen die benötigte ärztliche Interdisziplinarität sowie die Infrastruktur eines Krankenhauses – wonach beispielsweise für Risikofälle Betten zur Verfügung stehen. Hinzu kam auch hier die patientenspezifische Behandlungsdauer als Kriterium, die damals mit mindestens vier Stunden am Tag angesetzt wurde. Das wichtigste Kriterium war aber, dass die medizinische Hauptleistung identisch zur vollstationären Behandlung sein musste.

Zurück aber zu den Abrechnungsmodi bzw. zu den Vergütungsanreizen: Für die Umsetzung tagesklinischer DRG wurden damals folgende drei Lösungsmöglichkeiten erarbeitet: (i) Zeilenlösung, (ii) Spaltenlösung oder (iii) Abschlagslösung.

Die so genannte (i) Zeilenlösung unterstellt, dass für tagesklinische Leistungen neue DRGs kalkuliert werden müssen, die dann als neue Zeilen in das DRG-System aufgenommen werden müssen. Bei der (ii) Spaltenlösung wird hingegen davon ausgegangen, dass die vorliegende DRG-Definition und Gruppierung übernommen werden kann, jedoch die Bewertungsrelationen neu kalkuliert bzw. im ersten Schritt angepasst werden müssen. Die (iii) Abschlagslösung schien damals als die einfachste Lösung und sieht vor, von dem jeweiligen Landesbasisfallwert jenen Kostenanteil abzuziehen, der auf die Übernachtungskomponente entfällt und bei der tagesklinischen Leistungserbringung eingespart werden kann.  

Die Idee der Regierungskommission ist der Spaltenlösung sehr nahe, die auch hier im ersten Schritt einen pauschalen, mit der Zeit dann aber einen kalkulierten Abschlag auf das jeweilige Relativgewicht vorsah. Das ist richtig und pragmatisch. Die Zeilenlösung wurde schon damals für zu kompliziert und langwierig angesehen – gerade, wenn man zügige Ergebnisse erreichen möchte. 

Aber die dritte Option, die sogenannte Abschlagslösung könnte zusätzlich auch jetzt in Betracht gezogen werden. Wie bereits erwähnt, würde diese vorsehen, vom Landesbasisfallwert jenen Kostenanteil abzuziehen, der bei tagesklinischer Leistung entfällt. Die Übernachtungskosten sind hierbei sicherlich der Löwenanteil. Dies kann jedoch auch regional variieren. Gegebenfalls könnten städtische und ländliche Regionen unterschiedliche Herausforderungen haben. Auch dürfte der Bedarf, beispielsweise von Fahrdiensten etc. variieren und somit berechtigte Kostenunterschiede entstehen. Zumindest landesspezifische, noch besser aber regionalspezifische Abschlagslösungen auf die jeweiligen Basisfallwerte könnten Spezifizierungen und gegebenenfalls sogar mehr Wettbewerb ermöglichen. 

Dabei würden sich auch hier zwei Möglichkeiten bieten: Zum einen die Vorgabe eines bundeseinheitlichen Kriterienkataloges, der je nach siedlungsstrukturellem Regionstyp und regionaler Morbiditätsstruktur unterschiedliche Abschlagshöhen auf die jeweiligen Landesbasisfallwerte vorsieht. Zum anderen könnten die Abschläge auch vor Ort mit den jeweiligen Kostenträgern und den Leistungserbringern verhandelt werden. Auf alle Fälle könnte die Abschlagslösung einen weiteren Optionsraum darstellen, der in die Diskussion um den richtigen Weg mit eingebracht werden sollte. 

Eines darf aber neben der technischen Frage von Vergütungsanreizen nicht vergessen werden: die Patienten. Diese dürfen durch eine stationsersetzende Behandlung auf keinen Fall schlechter gestellt werden. Daher fehlen in der aktuellen Diskussion vor allem noch Themen wie das ambulante, tagesklinische Entlass- und Case-Management, die Etablierung eines Recall-Systems oder auch eines Fahrdienstes für stationsersetzend behandelte Patienten. Dies erscheint gerade vor dem Hintergrund einer zunehmen multimorbiden Gesellschaft dringend geboten. 

Autor

Prof. Dr. Andreas Beivers

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