Patientensicherheit nimmt eine zentrale Rolle im gesamten Gesundheitswesen ein und ist oberste Zielpriorität im Risikomanagement. Jeder Schaden, der vermieden werden kann, entlastet auch die Mitarbeitenden und Patient:innen. Vermiedene Patientenschädigungen bedeuten eine ökonomische Entlastung für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft insgesamt. Doch häufig werden Fehlermeldesysteme in Krankenhäusern nicht umfassend genutzt und die Ergebnisse werden nicht ausgewertet, schreibt Ruth Hecker, Vorsitzende Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), in der aktuellen f&w-Ausgabe zum Titelthema „Mut zur Transparenz“. Dabei lohnt es sich, für mehr Patientensicherheit zu sorgen – gesellschaftlich, volkswirtschaftlich und persönlich. Eine große Rolle spielt dabei Aufklärung, aber auch ein offener und transparenter Umgang mit Fehlern. Denn entscheidend für eine Sicherheitskultur ist, sich ohne Angst zu Fehlern bekennen zu dürfen, um daraus für die Zukunft zu lernen.
Zu Never Events – also besonders schwerwiegenden und gleichzeitig vermeidbaren Schadensereignissen – beziehungsweise „Schwerwiegende Ereignisse, die wir sicher Verhindern wollen“ (SEVer) hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) inzwischen die SEVer-Liste herausgegeben, mit dem Ziel, mindestens die gelisteten Vorkommnisse mit geeigneten Maßnahmen sicher zu verhindern. Wichtig: Es gehe es nicht darum, Schuldige zu suchen, sondern präventive Schutzmaßnahmen zu verstärken und die dennoch stattfindenden Ereignisse immer zum Anlass zu nehmen, systemische Patientensicherheitsprobleme zu identifizieren, entsprechend eingeführte Maßnahmen auf ihre Wirksamkeit hin zu evaluieren und weitere nachhaltige Lösungen für die Probleme zu finden, verdeutlicht Hecker im Beitrag „Melden ist Ehrensache“.
Laut der Expertin sind fünf Prozent der Krankenhauseinweisungen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurückzuführen. Neue Projekte aus Kliniken zeigen, wie Arzneimitteltherapiesicherheit daher zum unerlässlichen Bestandteil in der Patientenversorgung wird, beispielsweise anhand eines Medikationsplans.
Das Forschungsprojekt „Team Baby“ – ein Kommunikationstraining mit Personal und Schwangeren sowie deren Angehörigen – wurde an zwei geburtshilflichen Kliniken initiiert und ist ein Weg, sicher in die Geburt zu gehen. Die ersten Ergebnisse sind Erfolg versprechend, wie Martina Schmiedhofer, Projektkoordinatorin Team Baby, aufzeigt.
Kommen Patienten vermeidbar zu Schaden, trifft das auch die behandelnden Mitarbeitenden. Bisher ist das Phänomen der „Second Victims“ kaum erforscht, klar ist dennoch, dass viele Unterstützung brauchen, um die Geschehnisse zu verarbeiten. Wenn Patient:innen vermeidbar zu Schaden kommen, trifft das die Behandelten und Angehörigen genauso wie die Ärzt:innen. Unterläuft ihnen ein Fehler, können auch sie dadurch traumatisiert werden, auch als Second-Victim-Phänomen bekannt. Hannah Rösner, Wissenschaftliche Mitarbeiterin der Wiesbaden Institute für Healthcare Economics and Patient Safety, erklärt in ihrem Beitrag „Patientensicherheit ist Mitarbeitersicherheit“, dass internationale Studien zeigen, wie die Traumatisierung Behandelnder ein länderübergreifendes und flächendeckendes Phänomen darstellt und über die Hälfte des Gesundheitspersonals betreffen kann.
