Deutschlandweit klagen Krankenhäuser über überlastete Notaufnahmen. Portalpraxen sollen Abhilfe schaffen. Das Berliner Unfallkrankenhaus zieht ein positives Fazit. Die Charité dagegen wirft der KV Berlin eine „Mogelpackung“ vor. Portalpraxen lösen das Problem nicht. Die Politik muss handeln.
„Normalerweise platzen wir um diese Tageszeit aus allen Nähten“, sagt Dr. Hajo Schmidt-Traub. Es ist Mittwochnachmittag, Unfallkrankenhaus Berlin (UKB). Ausnahmsweise arbeitet die ambulante Rettungsstelle der Klinik mal nicht am Limit. Schmidt-Traub ist Referent von Klinikgeschäftsführer Prof. Dr. Axel Ekkernkamp. Wie das Gros der Krankenhäuser in Deutschland muss auch das UKB im Osten Berlins Tag für Tag den Ansturm einer sehr hohen Anzahl von Patienten in der Notfallambulanz bewältigen, für die eine Rettungsstelle eigentlich nicht konzipiert ist. „Etwa ein Drittel dieser Patienten könnte auch von einem niedergelassenen Arzt in seiner Praxis behandelt werden“, sagt Schmidt-Traub. Doch die Patienten drängen ins Krankenhaus – nicht nur in Berlin, sondern zunehmend in ganz Deutschland. Sie leitet der Wunsch, medizinische Leistungen aus einer Hand zu erhalten, statt im Extremfall über Tage oder gar Wochen von einem Facharzt zum nächsten zu pilgern.
Eigentlich dürfte das UKB tagsüber unter der Woche Patienten nicht ambulant behandeln, wenn diese auch ein niedergelassener Arzt versorgen könnte. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) wollen, dass das Honorar bei ihren Mitgliedern bleibt – den niedergelassenen Ärzten – und nicht über die Sektorengrenze hin zu den Krankenhäusern schwappt. Schließlich ist das deutsche Gesundheitssystem zweigeteilt, und daran soll sich nichts ändern. Die KV verteidigt die Sektorengrenzen. In Hessen etwa hat die KV festgelegt, dass Krankenhausärzte Patienten begutachten und zu einem niedergelassenen Arzt schicken sollen, wenn keine akute Gefahr für Leib und Leben besteht. Dafür erhält das Krankenhaus dann von der KV 4,74 Euro. Laut Verband der Zentralen Notaufnahmen Hessen entspricht das einem Honorar für zwei Minuten Arbeitszeit. „Ich kann nicht innerhalb von zwei Minuten entscheiden, ob ein Patient in eine Praxis oder ein Krankenhaus gehört. Damit gefährde ich Leben“, stellte der Chefarzt der Zentralen Notaufnahme am Klinikum Frankfurt Höchst, Dr. Peter-Friedrich Petersen, daraufhin laut „Frankfurter Allgemeine Zeitung“ (FAZ) fest.
Krankenhäuser an der Belastungsgrenze
Was während der Woche die Kliniken schon zum Anschlag bringt, sorgt erst recht am Mittwochnachmittag, am Abend oder am Wochenende für Probleme. Dann sind die Praxen der niedergelassenen Kassenärzte geschlossen, und die Patienten drängen in die Notaufnahmen. 120 bis 170 Patienten müsse etwa das UKB samstags oder sonntags behandeln, berichtet Schmidt-Traub. Bis vor einem Jahr sei das Krankenhauspersonal an den Wochenenden immer häufiger an die Belastungsgrenzen gestoßen. „Ärzte und Pfleger waren nach einer Schicht so fertig, dass dringend etwas passieren musste. Da kam uns das am 1. Januar in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz gerade recht.“ Im Zuge der Krankenhausreform wurde festgelegt, dass die KVen zur Sicherstellung der Notdienste außerhalb der Sprechstundenzeiten entweder vertragsärztliche Notdienstpraxen, sogenannte Portalpraxen, in oder an den Krankenhäusern als erste Anlaufstelle für die Krankenhäuser einrichten oder die Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden sollen.
25 Millionen Menschen suchen hierzulande laut Deutscher Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) jährlich die Notaufnahmen der Krankenhäuser auf, pro Jahr werden es fünf Prozent mehr. „Die Ursachen für den massiven Anstieg sind vielfältig, aus Sicht der Patienten aber verständlich“, heißt es in einer Erklärung der DGINA von Dezember 2016. So seien Notaufnahmen leicht zu finden und rund um die Uhr geöffnet. „Zudem sind hier alle für die Notfallversorgung notwendigen diagnostischen Methoden verfügbar.“ Die Patienten stimmten folglich mit den Füßen ab. „Trotz der oft langen Wartezeiten entscheiden sich Patienten für die gründlichere und umfassendere Abklärung im Krankenhaus. Eine vergleichbare Notfallmedizin rund um die Uhr wird im niedergelassenen Bereich nicht angeboten – nicht in den Städten und schon gar nicht auf dem Land“, stellt DGINA-Präsident Prof. Dr. Christoph Dodt klar.
Das Grundproblem ist für die Fachgesellschaft, dass in Deutschland „die ambulante Versorgung räumlich sowie organisatorisch von der stationären Notfallversorgung streng getrennt“ ist. Die DGINA fordert deshalb einen „Gesinnungswandel“ in der Notfallversorgung: „Die Frage darf nicht sein, wie Patienten in die ambulante Versorgung umgeleitet werden oder selbst die richtige Versorgungsstufe finden.“ Immer wieder würden sich sogenannte Bagatellen als lebensgefährliche Diagnosen entpuppen. „Nur, wenn das Notfallversorgungssystem sektorenübergreifend darauf ausgerichtet ist, lebensgefährliche Krankheiten sofort zu erkennen und rasch zu behandeln, werden Leben gerettet.“ Patienten sollten einen allgemein bekannten Anlaufpunkt erhalten, die Notfallzentren der Krankenhäuser.
Wie das genau funktionieren kann, erklärt Dr. Timo Schöpke, Direktor des Notfallzentrums am Klinikum Barnim in Eberswalde, auf Anfrage von f&w. Schöpke war bis vor einem Jahr Generalsekretär der DGINA. Er sagt: „Die Notfallversorgung muss in enger Kooperation der Sektoren erfolgen. Dazu sollte man überlegen, alle Gelder für den Rettungsdienst, die ambulante Notfallversorgung sowie die Notaufnahmen der Krankenhäuser in ein gemeinsames Budget zu überführen.“ Die Politik solle dabei aber nicht auf Einsparungen hoffen. „Momentan leidet die Notfallversorgung unter einem eklatanten Ressourcenmangel, dem durch eine sachgerechte Vergütung begegnet werden muss. Es geht darum, bedrohliche Verletzungen oder Erkrankungen schnellstmöglich zu erkennen“, erklärt der Facharzt für Innere Medizin. Für eine hochwertige und effiziente Notfallversorgung sei es aber auch nötig, Ressourcen zu bündeln. Schöpke kann sich vorstellen, dass in Deutschland zehn bis 20 Prozent weniger Krankenhäuser an der primären Notfallversorgung teilnehmen, wenn nur dadurch erreicht werden könnte, den Notfallversorgern ausreichend Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Das Konzept des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) sieht eine noch größere Zahl vor. Demnach würden in dem Dreistufenkonzept 774 Kliniken für die Basisnotfallversorgung genügen, 219 für die erweiterte Notfallversorgung und 77 für die umfassende Notfallversorgung (Seite 414).
UKB-Geschäftsführer Ekkernkamp ergriff die Chance, handelte rasch mit der KV Berlin einen Vertrag aus, sodass die erste Notdienstpraxis der Hauptstadt im August 2016 in Berlin eröffnen konnte. 40 bis 50 Patienten übernimmt seitdem ein niedergelassener Arzt, der in UKB-Räumen an Wochenenden zwischen 10.30 und 22.30 Uhr die Portalpraxis führt. Die KV organisiert die Besetzung der Portalpraxis mit einem niedergelassenen Arzt, wobei festgeschrieben ist, dass es sich dabei um einen Internisten, Unfallchirurgen oder Allgemeinmediziner handeln muss. Das UKB zeigt sich „sehr zufrieden“, zumindest am Wochenende sei die Situation nun „deutlich entspannter“, heißt es im Krankenhaus. „Die Einführung einer Portalpraxis am Unfallkrankenhaus Berlin hat sich bewährt“, sagt Ekkernkamp. Die Zusammenarbeit mit den Vertragsärzten laufe reibungslos. Ekkernkamp spricht von einer „kollegialen, freundlichen Atmosphäre unter allen Beteiligten“ und sagt weiter: „Klinikärzte und niedergelassene Kollegen kommen sich bei ihrer Arbeit in einzigartiger Weise nahe und können sich untereinander besprechen und gegenseitig unterstützen. Von diesem Austausch profitieren beide Seiten, besonders aber die Patienten.“
Doch hakt man nach bei Krankenhäusern in ganz Deutschland, dann zeigt sich: Die Politik hat mit dem Konzept der Portalpraxen das Problem der vielfach völlig überlaufenen Krankenhausambulanzen nicht gelöst. Besserung ja, Heilung nein, lautet das Fazit. Portalpraxen können Krankenhäusern zwar Entlastung bringen. Aber das Grundsatzproblem bleibt bestehen. Und nicht überall im Land funktioniert die Zusammenarbeit. Vor allem die Krankenhäuser erwarten, dass ganz oben auf der gesundheitspolitischen Agenda der nächsten Bundesregierung ein Gesamtkonzept für eine sektorenübergreifende Notfallversorgung in Deutschland steht. Das betrifft zuvorderst die Vergütung.
Das UKB hält für die Portalpraxis Räume vor und stellt eine Medizinische Fachangestellte (MFA) für die Organisation der Patientenführung. Alle Patienten durchlaufen einen sogenannten Triage-Prozess, bei dem die Behandlungsdringlichkeit durch das Klinikpersonal festgelegt und der Patient der Portalpraxis oder der Rettungsstelle zugeordnet wird. Die BG-Klinik erhält als Aufwandsentschädigung für Räumlichkeiten, Personal und Material von der KV 30 Euro pro Stunde. Rein finanziell dürfte sich die Praxis für die Klinik folglich kaum rechnen. „Für uns ist der finanzielle Aspekt nicht entscheidend. Es geht uns vor allem darum, eine schnellere und gezieltere Versorgung der Patienten sicherzustellen“, erklärt Schmidt-Traub die Motivation des Krankenhauses für die Portalpraxis.
In Berlin stellt sich die Zusammenarbeit zwischen Klinik und KV vielfach noch weit schwieriger dar als am UKB. Besonders erzürnt über die KV ist man bei der Charité. Auf der Bilanzpressekonferenz Ende März bezeichnete der Ärztliche Direktor Prof. Dr. Ulrich Frei das Angebot der KV für Portalpraxen als „Mogelpackung“. Laut Frei sehe das Angebot der KV vor, dass Krankenhausärzte in den Notdienstpraxen arbeiten sollten, die dann wie ambulante Ärzte bezahlt würden. „Daran haben wir uns nicht beteiligt.“ Der Charité-Arzt verwies darauf, dass nur am UKB die KV bereit war, selbst die Ärzte für eine Portalpraxis zu stellen. Auf Anfrage bestätigt das die KV Berlin: „Die Portalpraxis am UKB ist die einzige, die als klassische Portalpraxis mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten besetzt ist.“ Der neue Vorstand der KV Berlin wolle das Konzept evaluieren.
Was ist eigentlich ein Notfall? „Die Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) definiert, dass ein Notfall nicht nur bei akuter Lebensgefahr besteht“, erklärt Dr. Timo Schöpke, ehemaliger DGINA-Generalsekretär und Direktor des Notfallzentrums am Klinikum Barnim in Eberswalde. Schöpke weist darauf hin, dass eine so enge Definition auch im System der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) nicht gelte und nennt beispielhaft den Begriff „Notfallpauschale“ des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). „Ein Notfall besteht, solange ein Patient aus seiner Sicht unverzüglich medizinische Versorgung als nötig erachtet und noch kein Profi den Notfall ausgeschlossen beziehungsweise erhärtet hat“, erklärt der Notfallmediziner. Wer akute Rückenschmerzen habe, schwebe meistens nicht in Lebensgefahr. „Wenn die Ursache der Rückenschmerzen aber ein Herzinfarkt oder ein Riss der Hauptschlagader ist, ist aufgrund tatsächlicher Lebensgefahr höchste Eile geboten“, erklärt Schöpke. Nicht nur an Wochenenden bleibe zur Ursachenabklärung häufig nur der Weg ins Krankenhaus, zumal die KV-Notdienste in der Regel keine Labor- beziehungsweise Röntgen-Möglichkeiten hätten. „Gut für die Patienten, wenn KV und Krankenhaus für derartige Fälle rund um die Uhr unter einem Dach erreichbar wären“, sagt Schöpke.
Insgesamt gebe es in Berlin elf weitere Portalpraxen, die aber von Krankenhausärzten betrieben werden. Laut KV befinden sich diese bei Vivantes an den Standorten Neukölln, Friedrichshain, Am Urban (Kreuzberg), Humboldt (Reinickendorf) und Spandau, an den DRK-Kliniken in Westend (Charlottenburg), Köpenick und Mitte, an den evangelischen Kliniken Hubertus (Steglitz-Zehlendorf) und Waldkrankenhaus Spandau sowie am St. Joseph Krankenhaus in Tempelhof.
Für die Charité also keine Entlastung. Auf Nachfrage von f&w sagte Frei, dass jährlich 200.000 Patienten die drei Rettungsstellen der Charité an den Standorten in Berlin-Mitte, dem Virchow-Klinikum in Wedding und dem Standort Benjamin-Franklin in Steglitz aufsuchten. Davon seien aber gerade mal 30 Prozent echte Notfälle, die entweder stationär aufgenommen würden oder – und das sei der Großteil – die ambulanten Kompetenzen einer Universitätsklinik benötigten und anschließend wieder entlassen werden könnten.
Noch deutlicher seien die Zahlen bei den Kinder-Rettungsstellen. Am Campus Virchow würden jährlich 30.000 und am Campus Steglitz 4.000 Kinder in den Pädiatrien versorgt. Laut Frei könnten 90 Prozent der kleinen Patienten auch von einem niedergelassenen Arzt versorgt werden. Hier könnte sich insbesondere mit Blick auf den Standort Wedding auch ein Mangel an niedergelassenen Kinderärzten zeigen.
Die Führung des Landes Berlin hat das Problem derweil offenkundig noch nicht auf dem Schirm. Der Regierende Bürgermeister und Charité-Aufsichtsratsvorsitzende Michael Müller (SPD) freute sich zwar über den Gewinn der Charité in Höhe von 3,8 Millionen Euro im Jahr 2016. Auf die Frage von f&w, wie er die Zusammenarbeit von KV und Krankenhäusern in Berlin beurteile, antwortete er aber: „Ich bin nicht Gesundheitssenator und kann dazu nichts sagen.“
