Auf die Krankenhausstrukturdebatte haben einige Wissenschaftler zu großen Einfluss, findet unser Autor. Vor allem Gesundheitsökonom Prof. Reinhard Busse mache einen Denkfehler, wenn es um Krankenhausschließungen geht, schreibt der Präsident des VKD.
Seit einigen Jahren vertreten Gutachter die These, dass eine Zentralisierung der Krankenhausstrukturen in Deutschland die Qualität der Patientenversorgung verbessern würde. Weniger Krankenhäuser führen zu einer besseren Versorgungsqualität durch Konzentration von Personal und Patienten auf weniger Standorte. Auch Politiker schließen sich dieser These an und haben die dafür bekannten Gutachter [Reinhard Busse und Boris Augurzky, Anm. d. Red.] in den Corona-Beirat beim Bundesgesundheitsminister berufen. Ihr zentrales Argument ist, dass Krankenhäuser mit einer größeren Zahl an spezialisierten Behandlungen diese in besserer Qualität erbringen können, weil Ärzte und Pflegende mehr Erfahrung haben und so bessere Behandlungsergebnisse erzielen können als zum Beispiel Grundversorger.
Desaster in Italien: ausgeblendet!
In einem kürzlich veranstalteten Expertentalk der Krankenkasse Barmer wurde diese These als eine Lehre aus der Corona-Pandemie vertreten. Dabei wurde die angesprochene Situation in Italien und Spanien mit zentralisierten Krankenhausstrukturen, die dort ja gerade das Desaster in der Pandemie mit ausgelöst haben, nicht näher beleuchtet. Stattdessen sprach man sich für eine Zentralstruktur aus, die man jetzt auch in Deutschland wolle, obwohl man in Italien und Spanien beobachtet hatte, dass gerade dies in der Pandemie die schlechtere Versorgungsstruktur war. Die Stärke der in Deutschland entwickelten dezentralen, gestuften Krankenhausversorgung wurde nicht als Vorteil erkannt. Mein Fazit des Expertentalks: Theoretische Konstrukte verbessern nicht unbedingt unser System, wenn sie am praktischen Versorgungsgeschehen vorbeigehen. Es schien mehr um ein renommiertes Panel von Professoren zu gehen als um Evidenz. Soziologisches Stichwort: Status schlägt Argument. In den meisten vorgetragenen Aussagen steckte jedenfalls wenig Evidenz.
Evidenz in der Corona-Pandemie
Eine Studie der Bertelsmann Stiftung (2016) enthält einen internationalen Vergleich der Krankenhausstruktur. Diese Zahlen wurden im vorliegenden Artikel abgeglichen mit der Zahl der Covid-19-Toten nach Ländern gemäß Statista mit Stand vom 27. November 2020. Auffällig sind dabei folgende Ergebnisse, die in der unten stehenden Abbildung zusammengestellt sind.
- In 5 Ländern (von 29) mit höherer Krankenhausdichte als in Deutschland liegt die Zahl der Covid-19-Toten nie- driger als in Deutschland. Ausnahme: Frankreich.
- In 18 Ländern (von 29) mit geringerer Krankenhausdichte als in Deutschland liegt die Zahl der Covid-19-Toten höher als in Deutschland. Ausnahmen: Norwegen, Neuseeland, Griechenland, Slowakei, Türkei.
- Bei 5 und 18, also insgesamt 23 von 29 Vergleichen, gibt es somit einen Zusammenhang zwischen Krankenhausdichte und Covid-19-Toten. Das sind 79 Prozent.
- Selbst wenn man diese Zahlen noch mit der Zahl der Intensivbetten verprobt, wird dies in der Tendenz bestätigt. In zehn Ländern liegt trotz niedrigerer Intensivbettendichte auch die Covid-19-Sterblichkeit noch niedriger als in Deutschland.
- Anhand der Verteilung der Covid-19-Toten nach einzelnen Ländern mit unterschiedlichen Standortdichten ist zu fast 80 Prozent davon auszugehen, dass die Standortdichte zumindest einen wichtiger Einflussfaktor auf die Covid-19-Sterblichkeit darstellt. Der Zusammenhang ist praktisch daraus abzuleiten, dass Covid-19-Tote mit schwerem Krankheitsverlauf in der Regel vorher stationär behandlungsbedürftig sind – auf Normalstation und Intensivstation – und der Erhalt oder die Verweigerung dieser Versorgung über die Mortalität entscheidet. Fazit: Anders als von den Gutachtern im Expertentalk der Barmer vorgetragen, führt eine Konzentration der Krankenhausstrukturen mit Abbau der Zahl der Standorte zu einer Verschlechterung der Strukturqualität in der Krankenhausversorgung.
Vor diesem Hintergrund muss man davon ausgehen, dass die Gutachter insoweit einen Denkfehler machen, als sie einseitig von der Qualität der Einzelindikationen ausgehen, die bei höheren Mengen tatsächlich besser ausfallen kann, dabei jedoch irrtümlich unterstellen, dass sich die Strukturqualität bei Standortschließungen nicht verschlechtert. Genau das Gegenteil ist aber der Fall. Diese Verschlechterung durch Zentralisierung möchte ich als „Crowding-Effekt“ bezeichnen. Ein Crowding-Effekt entsteht, wenn sich die bisherigen Patienten auf weniger Standorte konzentrieren und es dann zu passageren Engpässen oder Überlastungen kommt durch zu viele Patienten zur gleichen Zeit an einem Standort. Dies war etwa in Italien, Spanien oder auch Belgien zu beobachten und hat neben anderen Ursachen dort zu den hohen Zahlen von Corona-Toten geführt. Theoretisch mag der Ansatz zur Strukturkonzentration mit Schließung von Standorten eine gewisse Logik haben. Praktisch wäre er ein Desaster, wie man aus den Zahlen ableiten kann.
Natürlich gibt es intervenierende Variablen, die man der Tabelle nicht entnehmen kann, wie das Krisenmanagement der Regierung oder das Verhalten der Bevölkerung. Die hier berichteten Ergebnisse sind aber geeignet, die Argumentation zur Krankenhausstruktur- bereinigung in Deutschland infrage zu stellen, auch deswegen, weil die Basis des Vergleichs von Bertelsmann selbst geliefert wurde.
Grundversorger als ambulante Ausputzer
Im Expertentalk wurde auch davon gesprochen, dass es einen „ambulanten Schutzwall“ in der ersten Welle gegeben habe. Anders als von den Gutachtern eingeschätzt, hat sich in der Praxis gezeigt, dass ohne die Grund- und Regelversorger im Krankenhausbereich dieser Schutzwall nicht funktioniert hätte, den man als besondere Leistung der Hausärzte herausstellt. Begründet wurde dies damit, dass etwa 80 Prozent der „Patienten“ im ambulanten Bereich durch Hausärzte versorgt worden seien. Dabei wird übersehen, dass diese „Covid-19-Patienten“ – nach KV-Abrechnung gezählt – zunächst nur Menschen mit einer nachgewiesenen Infektion sind, ohne dass sich zwingend ein Behandlungsbedarf ergab. Die meisten positiv Getesteten haben sich zu Hause auskuriert oder sind gar ohne Symptome in Quarantäne gegangen. Ein niedergelassener Arzt hatte bei diesen „Patienten“ nichts zu tun.
Demgegenüber haben sich mehr als die Hälfte der Kliniken in Deutschland mit Fieberambulanzen und Corona-Tests an der Diagnostik und Therapie beteiligt, die eigentlich im ambulanten Bereich zu erbringen gewesen wäre. Dies ist auch aktuell in der zweiten Welle so – sogar in noch größerem Umfang. Statistisch wird dabei von den Gutachtern wohl übersehen, dass Krankenhäuser eben auch KV-Leistungen abrechnen. Hier scheint eher ein statistischer Bias zu bestehen.
Zur Versorgung kennen die Krankenhäuser schon seit Jahren etwas Ähnliches aus der ambulanten Notfallversorgung, die sie als „ambulante Ausputzer“ mit übernehmen. Laut Zahlen des Zentralinstituts der Kassenärztlichen Versorgung vom November 2019 werden an Kliniken etwa zehn Millionen ambulante Notfälle versorgt. In Praxen und Bereitschaftsdienstpraxen sind es etwa neun Millionen, obwohl eigentlich die gesamte ambulante Notfallversorgung in der Hand des KV-Systems liegen sollte. Zur Testung und Versorgung von Corona-Patienten jetzt von einem „ambulanten Schutzwall“ zu sprechen und damit das KV-System zu meinen, entbehrt jeder Evidenz. Interessant ist im Übrigen, dass auch die Moderatorin im Expertentalk eine persönliche Erfahrung berichtete, die sehr viele Patienten gemacht haben: Das Hausärztenetz habe „nicht so perfekt funktioniert“. Dieser Hinweis wurde vom Barmer-Vorstand allerdings locker weggelächelt.
Rettungsschirm: Politik hat sich vergaloppiert
Politischen Entscheidern auf Bundes- und Landesebene kann man nur raten, nicht den erstbesten Zahlen zu trauen, sondern die Lehren aus der Corona-Pandemie sorgfältig zu prüfen und vor allem auch die Praxis der Versorgung zu sehen. Auf dem Papier und in der Statistik stellen sich die Zusammenhänge manchmal etwas anders dar als in der Versorgungswirklichkeit. So manche wissenschaftlich überzeugend anmutende Konzeption hat in der Praxis nicht selten zu Kollateralschäden geführt, die später nur schwierig zu korrigieren waren. Als Gutachter kommen neben Wissenschaftlern, die evidenzbasierte Ergebnisse vorlegen, vor allem auch Praktiker infrage.
Es gibt genügend Beispiele, bei denen sich Politik von Praktikern nicht beraten lassen wollte und mit den dann getroffenen Entscheidungen schlechte Ergebnisse erzielte. Dies gilt etwa für den Ende der 1990er-Jahre gestellten Anspruch, die Fallpauschalen als umfassendes Vergütungssystem einzuführen, statt es mit einer Vorhaltefinanzierung zu kombinieren, wie es aus der Krankenhausbranche seinerzeit vorgeschlagen wurde. Politik und Kassen haben an dem Vollständigkeitsanspruch festgehalten und vor allem in der Konvergenzphase dafür die Quittung bekommen. Ein aktuelles Beispiel sind die Freihaltepauschalen aus der ersten Welle der Corona-Pandemie. Der Vorschlag von Krankenhausseite sah einen Schutzschirm auf Basis der Ist-Erlöse 2019 vor. Auch das wollte man nicht und musste es teuer bezahlen.
