AKG-Stufenmodell

Differenzierte Versorgungsrollen

  • Finanzierung
  • Titel
  • 22.12.2021

f&w

Ausgabe 1/2022

Seite 28

Die kommunalen Großkrankenhäuser reklamieren für sich eine zentrale Position im Gesundheitssystem von morgen. Der Geschäftsführer der Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser skizziert in diesem Beitrag, wie ein Finanzierungssystem und ein Stufenmodell für Kliniken aussehen könnten.

Die AKG-Kliniken haben mit ihrem Stufenmodell einen Vorschlag für die Neuordnung der Krankenhauslandschaft vorgelegt. Darin greifen sie viele Aspekte auf, die derzeit an verschiedenen Stellen im Gesundheitswesen isoliert diskutiert werden. Allen Akteuren ist die Notwendigkeit von Veränderungen im deutschen Krankenhaussystem bewusst. Den meisten Ansätzen fehlt es bisher allerdings an einem konkreten Umsetzungskonzept. Anhand des AKG-Stufenmodells lassen sich die wesentlichen Ansätze zu einem Gesamtbild zusammenführen. Ausgangspunkt ist, dass mittelfristig nicht ausreichend Ressourcen für einen Erhalt der bestehenden Strukturen zur Verfügung stehen werden. Vor dem Hintergrund einer zunehmenden fachlichen und technischen Ausdifferenzierung der Medizin ist eine gezielte Konzentration und Spezialisierung zur Sicherung einer größtmöglichen Behandlungsqualität notwendig. Gleichzeitig wird eine konsequente Ambulantisierung für eine wohnortnahe Betreuung und flächendeckende Versorgungssicherheit möglich. Das AKG-Stufenmodell verbindet diese beiden Entwicklungen durch eine aufeinander aufbauende und abgestimmte Rollenverteilung zwischen den Krankenhäusern.

Für die Definition der Eckpunkte ist der Gesetzgeber verantwortlich. Dabei müssen bundeseinheitliche Rahmenbedingungen ausreichend Spielraum für eine Ausdifferenzierung der Leistungserbringer entsprechend der regionalen Besonderheiten bieten. Aus Sicht der AKG-Kliniken sollten sich die Strukturanforderungen auf die vorhandenen Fachabteilungen, die Rolle in der Notfallversorgung und die Erreichbarkeit beschränken, um eine einfache und nachvollziehbare Versorgungspyramide zu entwickeln. Diese Kriterien können auch Patient:innen Orientierung bieten, welche Versorgungsstufe für ihren jeweiligen Versorgungsbedarf am besten geeignet ist.

Versorgungsstufe: Basis

Krankenhäuser der Basisversorgung sind immer dann der richtige Anlaufpunkt, wenn noch keine eindeutige Diagnose gestellt werden konnte oder eine akute Betreuung erforderlich ist. In diesen Einrichtungen arbeiten zugelassene Krankenhäuser eng mit niedergelassenen Ärzt:innen zusammen. Sie teilen sich Infrastruktur und Geräte und sorgen für eine lückenlose Betreuung der Patient:innen im wohnortnahen Umfeld. Facharztzentren auf dem Krankenhausgelände oder ein MVZ im Eigentum der Klinik sind Beispiele für eine sinnvolle Zusammenarbeit auf dieser Versorgungsstufe. Auch die Einbindung von Kurzzeitpflege und ambulanter Reha ist in diesen Einrichtungen sinnvoll. Natürlich müssen kleinere Eingriffe, zum Beispiel Leistungen eines erweiterten AOP-Kataloges, in diesem Setting möglich sein. Wer letztendlich die Leistungserbringung übernimmt, sollte keine wirtschaftliche Rolle spielen und alleine von den regionalen Gegebenheiten abhängen. Mit der Integration der kassenärztlichen Bereitschaftspraxis ist eine sichere Notfallversorgung darstellbar. Je nach regionalem Bedarf kann das Krankenhaus der Basisstufe auch zur Notfall­versorgung in der Basisversorgung zugelassen werden. Die vorhandenen stationären Strukturen mit Übernachtungsmöglichkeit sorgen im Notfall für eine vorübergehende Überwachung und Betreuung der Patient:innen, gegebenenfalls auch nur unter pflegerischer Betreuung.

Bisher fehlt für solch eine Versorgungsstufe der politische und finanzielle Rahmen, denn die strenge Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung verhindert eine ambulant-stationäre Zusammenarbeit. Es fehlt an Kooperationsmöglichkeiten in der ärztlichen Weiterbildung, der gemeinsamen Betriebsführung und der ärztlichen Bereitschaftsdienste. Ein neuer intersektoraler Versorgungsbereich könnte hier Abhilfe schaffen. Gleichzeitig braucht es dafür neue Vergütungsmodelle wie zum Beispiel populationsorientierte Budgets oder fallunabhängige Strukturfinanzierungen. Auf diese Weise kann auch die telemedizinische Einbindung von Arztpraxen und Apotheken in der Fläche ermöglicht und gefördert werden. Eine stärkere Verantwortung der Bundesländer in der ambulanten (Notfall-)Versorgung könnte bestehende Abstimmungsprobleme vor Ort auflösen.

Versorgungsstufe: Erweitert

Krankenhäuser der erweiterten Versorgungsstufe übernehmen die übliche Regelversorgung insbesondere im operativen und interventionellen Bereich. Hier ist die Infrastruktur und Expertise auf eine große Anzahl von Patient:innen ausgerichtet, die im Regelfall nur eine kurze Verweildauer und einen begrenzten Pflegebedarf im Rahmen ihrer Eingriffe und Behandlungen haben. Dafür erscheint es erforderlich, dass die Geräte und Expertise fest im Krankenhausbetrieb verankert und organisiert bleiben. Dies wäre der zentrale Unterschied zur Basisversorgung, in der eine kooperative Leistungserbringung im Vordergrund steht. Aus medizinischer Perspektive sollte der Übergang zwischen den Versorgungsstufen fließend sein. Eine umfangreichere Diagnostik oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes der Patient:innen aus der Basisstufe können den Übergang oder eine Verlegung in die höhere Versorgungsstufe erforderlich machen. Auch diese Krankenhäuser arbeiten mit (stationären) Reha-Einrichtungen zusammen und schließen zwingend einen Kooperationsvertrag mit jeweils mindestens einem Krankenhaus der Basisversorgung und einem der umfassenden Versorgungsstufe ab. Durch diese Kooperationsverpflichtung wird eine telemedizinische Vernetzung und Bereitstellung der notwendigen Expertisen an jedem Ort ermöglicht und gleichzeitig neue Synergieeffekte außerhalb der medizinischen Versorgung denkbar. Dazu zählen die Bereiche der Krankenhaushygiene, des Qualitätsmanagements und auch der IT-Infrastruktur. Hier braucht es neue Freiräume und mutige Ideen für eine gewinnbringende Zusammenarbeit.

Versorgungsstufe: Umfassend

Krankenhäuser der umfassenden Versorgungsstufe sind zwingend auch in der Notfallversorgung in die Luftrettungsnetzwerke und Spezialversorgung eingebunden. Sie bündeln die Expertise aus vielen verschiedenen Fachrichtungen. Sie sind somit besonders für schwere und komplexe Fälle geeignet und jederzeit auf Notfälle oder Komplikationen vorbereitet. Sie übernehmen eine koordinierende Rolle in der Fachweiterbildung und sorgen so für einen lebendigen Austausch zu den Krankenhäusern der anderen Versorgungsstufen. Neben den großen Maximalversorgern gehören auch die Unikliniken in diese Versorgungsstufe. Analog zu den Hochschulambulanzen unterhalten diese Krankenhäuser je nach regionalem Bedarf Institutsambulanzen für die ambulante Spezialversorgung. Für einen intensiven Austausch von Forschung und Lehre sollen Krankenhäuser der umfassenden Versorgungsstufe ohne Anschluss an eine Fakultät mit einer Uniklinik kooperieren. Auch auf dieser Ebene gilt es, neue Ansätze der Zusammenarbeit zu entwickeln. Telemedizinische Netzwerke sind ein erster Ansatz. Die Digitalisierung bietet mit Blick auf regionale Patientenportale, gemeinsame IT-Sicherheitskonzepte oder übergreifende Datenpools viele neue Gestaltungsmöglichkeiten.

Pauschal vergüten

Natürlich kann eine Ausdifferenzierung der Versorgungsrollen zwischen den Krankenhäusern nur gelingen, wenn damit auch ein tragfähiges Geschäftsmodell verbunden ist. Derzeit konkurrieren alle Krankenhäuser gleichermaßen um die wenigen lukrativen Krankenhausfälle, die einen positiven Deckungsbeitrag abwerfen. Dementsprechend kann eine Strukturreform nur in Verbindung mit einer Finanzierungsreform nachhaltig und glaubwürdig umgesetzt werden. Aus diesem Grund ist eine nach Versorgungsstufen differenzierte Struktur- finanzierung im Krankenhausentgeltgesetz zu verankern. Analog zum System der Notfallzuschläge erhalten die Selbstverwaltungspartner den Auftrag, entsprechende Strukturpauschalen zu verhandeln. Jedes Krankenhaus erhält dann entsprechend seiner Stufenzuordnung und Größe eine feste Pauschalfinanzierung. Damit sollen die fixen Vorhaltekosten in einem relevanten Ausmaß refinanziert werden. Derzeit kursieren bei dieser Frage noch sehr vielfältige und weitgehend unkonkrete Vorstellungen bei den betreffenden Akteuren. Der Gesetzgeber wird nicht umhinkommen, diese wichtige Weiterentwicklung des Vergütungssystems durch ein wissenschaftliches Konzept vorzubereiten. Gerade die Frage nach der Mitberücksichtigung von Personalkosten und der Refinanzierungsanteil kalkulierter Fixkosten bringt erhebliche Anreizwirkungen mit sich, die vorab zu prüfen und zu bewerten sind.

Länder einbinden

Allerdings steht in den kommenden Jahren für die Refinanzierung der Krankenhäuser nicht plötzlich mehr Geld zur Verfügung. Es muss jedem Akteur bewusst sein, dass auch eine teilweise pauschale Finanzierung unserer Krankenhäuser den Ressourcenbeschränkungen unterliegt. Für eine nachhaltige Weiterentwicklung der Krankenhausstrukturen müssen die Bundesländer bei ihren Planungsentscheidungen an diese Budgetgrenzen gebunden sein. Dabei bewegen wir uns auch hier in einem sinnvollen Abwägungsprozess zwischen lokalen Besonderheiten und einheitlichem Qualitätsversprechen für die gesamte Bevölkerung. Um eine faire Mittelverteilung zu gewährleisten, wird es eine neue Form von Bedarfsermittlung je Versorgungsstufe geben müssen. Im Rahmen der ermittelten Bedarfe übernehmen dann die Planungsbehörden der Länder die Einstufung ihrer Krankenhäuser. Nur so kann ein Vergütungsanspruch für die Strukturpauschalen nach Krankenhausentgeltgesetz entstehen. Gleichzeitig bleiben die Bundesländer dafür verantwortlich, die strukturellen Anforderungen in den Krankenhäusern für jede Versorgungsstufe mit ihren Investitionsmitteln zu finanzieren. Um den Strukturwandel zu beschleunigen und bundesweit vergleichbare finanzielle Möglichkeiten zu schaffen, wird der Bund bei der Finanzierung dieses Strukturwandels unterstützen müssen. Hierfür bietet sich einerseits der bestehende Strukturfonds an. Alternativ kann der Bund auch versorgungsstufenabhängige Investitionszuschüsse für jeden eingesetzten Euro an Krankenhausinvestitionen durch die Länder gewähren.

Pflege mit in Fallvergütung

Um im Rahmen der DRG-Reform tatsächlich den bestehenden Mengenanreiz der Krankenhäuser nachhaltig zu reduzieren und gleichzeitig ein langfristig tragfähiges Finanzierungsregime zu entwickeln, wird das Pflegebudget schon aus methodischen Gründen in die Kalkulation von Strukturpauschalen und Rest-DRGs zurückgeführt werden müssen. Hierbei bietet sich die große Chance, im Rahmen der DRG-Reform auch eine systematische Berücksichtigung von pflegerischen Leistungen in der Fallvergütung zu modellieren. Damit wird die pflegerische Tätigkeit in der Krankenversorgung erstmals von einem Kosten- zu einem Erlösfaktor. Die hieraus entstehenden Entwicklungs- und Differenzierungsmöglichkeiten für die Pflegenden, aber auch für die Krankenhäuser, können einen weiteren Beitrag zu einer neuen Rollenverteilung und neuen Versorgungskonzepten in einem zukunftsfähigen Gesundheits-wesen leisten.

Eine stärkere Verantwortung der Bundesländer in der ambulanten Notfallversorgung könnte bestehende Abstimmungsprobleme vor Ort auflösen. Derzeit konkurrieren alle um die wenigen lukrativen Krankenhausfälle.

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