Kassen- und Klinikvertreter haben sich nach langen Verhandlungen auf eine Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfVV) für die Abrechnungsprüfung in Kliniken geeinigt.
Damit steht dem Regimewechsel in der Abrechnungsprüfung nichts mehr im Weg: Ab 2022 laufen Prüfquotenklassen, neuer Datenaustausch und Erörterungsverfahren erstmals im Echtbetreib. Vor allem das neu einzuführende Erörterungsverfahren war zwischen den Parteien strittig. Klinik und Kasse müssen es einleiten, bevor sie vor dem Sozialgericht klagen – und nur, was im Erörterungsverfahren auf den Tisch kommt, darf auch im möglichen Rechtsstreit verwendet werden. So will es der Gesetzgeber. Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenverband GKV haben sich nach zähem Ringen nun auf einen Kompromiss geneinigt.
Die Kassen wollten ursprünglich für das Erörterungsverfahren nur Unterlagen zulassen, die der Medizinischen Dienst (MD) schon im Prüfverfahren begutachtet hat, die Kliniken forderten hingegen die Freiheit, im Erörterungsverfahren zusätzliche Dokumente einreichen zu können. Laut PrüfVV dürfen Kliniken nun neue Dokumente einreichen – allerdings mit einer Ausnahme: Wenn der MD im Prüfverfahren Dokumente angefordert hat und diese von der Klinik nicht geliefert wurden, sind sie auch nicht mehr für das Erörterungsverfahren zugelassen.
Beide Seiten machen Kompromisse
Diese Einschränkung wurmt die Klinikseite. Doch auch die Kassen mussten Zugeständnisse machen. „Wenn eine Kasse aus dem MD-Gutachten andere Schlüsse zieht und Forderungen geltend macht, die nicht Prüfgegenstand des MD waren, können Kliniken im Erörterungsverfahren Unterlagen nachreichen“, erläutert Ingo Schliephorst von der DKG. Die insgesamt 10-seitige Vereinbarung erhöht den Druck auf Kliniken und MD: Der MD muss sich genau überlegen, was er anfordert – und die Kliniken dürfen keine für sie wichtigen Dokumente zurückhalten oder verschludern.
Für Johannes Wolff, Verhandlungsführer der GKV, ist das Ergebnis annehmbar. „Für die Kassen sind nachträglich eingereichte Dokumente schwer zu bewältigen, denn die medizinische Beurteilung liegt beim MD und nicht bei den Kassen“, unterstreicht Wolff. Nun sei es so: „Wer gar keine und unvollständige Unterlagen schickt, hat weniger Argumente vor Gericht. Das bringt Verbindlichkeit in die Abrechnungsprüfung.“
Kuhhandel geplatzt
In einem weiteren Punkt hat sich die DKG durchgesetzt. Kassen und Großkliniken hatten einen Kuhhandel bei Verrechnungs- und Korrekturverbot ins Spiel gebracht: Laut MDK-Gesetz dürfen Kassen durch den Medizinischen Dienst (MD) legitimierte Rechnungskürzungen nicht mehr mit ausstehenden Zahlungen an Kliniken verrechnen (Verrechnungsverbot) und Kliniken dürfen ihre Rechnungen nicht mehr im Nachhinein korrigieren (Verbot der Rechnungskorrektur). Die Schiedsstelle hätte mit der PrüfVV beide Verbote aushebeln können. Die DKG, die das Verrechnungsverbot über Jahre vehement gefordert hatte, ließ sich darauf aber nicht ein.
