Hybrid-DRGs

Richtige Richtung, aber bitte auf Details achten

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Richtige Richtung, aber bitte auf Details achten

Der Koalitionsvertag der Ampel-Parteien hat die Themenkomplexe „Ambulantisierung, sekorenübergreifende Versorgung sowie der Weiterentwicklung der Fallpauschalen“ aufgegriffen, damit war zu rechnen. Nun ist im Vertrag konkret zu lesen, dass die Koalitionäre unter anderem sogenannte Hybrid-DRGs planen, um die Ambulantisierung bislang unnötig stationär erbrachter Leistungen zu fördern. Das ist sicherlich ein guter und wichtiger Schritt, doch wenn man nicht aufpasst auch ein wenig „alter Wein in neuen Fässern“. Bereits im Januar 2016 hat die Techniker Krankenkasse mit ihrem Positionspapier „Krankenhausversorgung 2020“ die Idee der Hybrid-DRGs ins Spiel gebracht. Gemäß dieses Vergütungsmodells sollten zunächst im operativen Bereich ambulante und stationäre Leistungen gleich vergütet werden. Grundlagen für die neuen „Hybrid-DRG“ sollten damals die DRGs und der EBM sein. Das Modellprojekt beschränkte sich dabei zunächst nur auf Kreuzbandverletzungen, Leistenbrüche, Krampfadern und das Karpaltunnelsyndrom, obgleich gerade im diagnostischen Bereich auch ein erhebliches Potenzial für diese „neue“ Versorgungsform zu vermuten ist. Ziel war und ist es, dass vergleichbare Leistungen und Eingriffe gleich bezahlt werden sollen, unabhängig davon, ob sie in Kliniken oder Praxen erbracht werden. Zentraler Bestandteil eines Hybrid-DRG-Modells müssen hingegen nicht nur identische Vergütungshöhen, sondern vor allem auch identische Qualitätsparameter inklusive gleichartiger Dokumentation sein. Deren Kalkulation sollte vom Institut für Entgeltfinanzierung im Krankenhaus (InEK) übernommen werden und jährlich in einem separaten DRG-Katalog abgebildet werden. Neben besseren Anreizen für eine effizientere und ressourcenschonendere Behandlung – orientiert an der medizinischen Notwendigkeit und am Bedarf des Patienten – erhofft man sich dadurch auch einen Abbau von Bürokratie. 

Auch wenn das Modell der Hybrid-DRGs gesundheitsökonomisch sicherlich in die richtige Richtung weist, war die Idee schon 2016 nicht mehr neu. Bereits zu Beginn der G-DRG-Einführung Anfang der 2000er Jahre hat das Münchner Institut für Gesundheitsökonomik zusammen mit der Deutschen Klinik für Diagnostik, dem Land Hessen und verschieden Krankenkassen im Rahmen eines Modellprojektes versucht, tages- beziehungsweise teilstationäre Leistungen zu definieren und daraus abgeleitet dann teilstationäre DRGs kalkuliert. Die teilstationäre Versorgung sollte dabei als Brücke zwischen der ambulanten und stationären Krankenhausleistung dienen. Erster und zentraler Bestandteil der Untersuchungen war, eine genaue Leistungs- und Qualitätsbeschreibung teilstationärer Fallpauschalen vorzunehmen. 

Bei den bis dato vorliegenden Modellen zu den Hybrid-DRGs sind hingegen einige zentrale Fragen noch offen. Anders als bei den teilstationären DRGs seinerzeit gedacht, sollen die vorliegenden Modelle der Hybrid-DRGs die bis dato vollstationären DRGs vollständig substituieren. Die Vergütung soll in diesem Modell gleich sein –  unabhängig davon, ob eine Übernachtung (zum Beispiel aus sozialer Indikation heraus) erfolgen muss, oder ob die Behandlung ambulant erfolgt. Dies würde diejenigen Krankenhäuser ohne Übernachtung signifikant besserstellen und lädt dabei zu einer Risikoselektion des Patientengutes ein - ähnlich wie bei Kopfpauschalen, wenn keine Risikoadjustierung vorgenommen wird. Dieser “Systemfehler“ muss aber unbedingt vermieden werden, denn gerade aufgrund des demografischen Wandels wird der Bedarf, einer medizinisch niedrigschwellig betreuten Übernachtungsleistung bei multimorbiden Patienten nach einer hybriden Behandlung zunehmen. Ist eine „low care“-Übernachtung notwendig, muss dies anhand eindeutiger Kriterien definiert werden durch eine Hotelkostenkomponente finanziert werden. 

Aber es bleiben auch noch weitere, zentrale Punkte ungeklärt: Wie wollen die Hybrid-DRGs mit der unterschiedlichen Investitionskostenfinanzierungs-Systematik zwischen ambulantem und stationärem Sektor (monistisch versus dual) verfahren? Auch sollte im Zuge der Hybrid-DRG-Diskussion unbedingt geklärt werden, ob nicht auch die ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen (ASV) integriert werden könnten. 

Summa Summarum: Hybrid-DRGs weisen absolut in die richtige Richtung und sind längst überfällig. Viele Vorarbeiten wurden bereist getätigt. Diese zeigen die Potenziale aber auch die Risiken auf. Wichtig wäre daher vor deren Implementierung eine juristisch und medizinisch klare und pragmatische Abgrenzung der einzelnen Leistungen zwischen ambulant, teil- und vollstationär, um nicht „Äpfel“ und „Birnen“ miteinander zu vergleichen und eine Risikoselektion zu vermeiden. Kriterien, wann eine Übernachtung von Nöten ist, müssen erarbeitet, definiert und finanziert werden. Wenn dies nämlich geschieht, kommt es zu einer nicht zielführenden „Mischfinanzierung“, die das System und die Versorgung nicht verbessern wird. 

Autor

Prof. Dr. Andreas Beivers

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