In Deutschland nehmen Patienten vergleichsweise ungesteuert Leistungen in Anspruch. Unsere Nachbarn machen es besser, unterstreicht Jonas Schreyögg. Der Gesundheitsökonom fordert Notfallleitstellen mit vielen Kompetenzen und eine neue Finanzierungsform für ambulant-stationäre Leistungen.
Herr Schreyögg, im deutschen Gesundheitssystem hat der Bürger mehr Freiheiten als in anderen Ländern. Der Sachverständigenrat kritisiert das seit über einem Jahrzehnt und fordert mehr Patientensteuerung. Setzt Deutschland zu sehr auf den mündigen Patienten?
Eigenverantwortung ist an sich gut, aber nicht alle haben die Gesundheitskompetenz, dabei die richtigen Ressourcen in Anspruch zu nehmen. Dies sorgt nicht nur für eine extrem hohe Frequentierung der Leistungserbringer, es widerspricht auch den Erkenntnissen, die wir über die Gesundheitskompetenz unserer Bürger haben.
Was meinen Sie damit?
Die Gesundheitskompetenz in Deutschland ist im internationalen Vergleich schlecht. In fast allen unserer Nachbarländer sind die Bürger kompetenter.
Was können Franzosen, Holländer oder Polen besser?
Nehmen wir die Kindermedizin. Viele Eltern wissen nicht, was sie gegen das Fieber tun können. Auch das Wissen darüber, welche Funktion Fieber hat, fehlt häufig. Kombiniert mit der niedrigen Barriere in der Notfallversorgung führt das dazu, das zu viele Bürger das System zu stark in Anspruch nehmen. Zu viele schätzen sich fälschlicherweise als Notfall ein – und wissen nicht, dass die Notaufnahme nur für lebensbedrohliche Fälle da ist.
In der Diskussion um die Notfallversorgung ist die Patientensteuerung das dominierende Thema. Wie groß ist das Potenzial?
Die Notfallversorgung hat eine äußerst allokative Wirkung, sprich: Sie verteilt und regelt die Ressourceninanspruchnahme. Fast 50 Prozent der Notfälle in Deutschland werden derzeit stationär aufgenommen. Das ist international beispiellos und deshalb müssen wir diese gesamte Kette angehen.
Deutschland plant seit nahezu zehn Jahren eine Reform der ambulanten Notfallversorgung. Vorlage ist ein Papier des Sachverständigenrats. 2020 scheiterte ein Versuch des damaligen Gesundheitsministers Jens Spahn am Veto der Länder. Sein Nachfolger Karl Lauterbach hat einen neuen Versuch gestartet, der wohl dem Bruch der Ampelkoalition zum Opfer fällt. Dabei waren große Teile des Gesetzes konsentiert. Einigkeit herrscht darüber, dass es Leitstellen für Steuerung von Notfallpatienten geben soll. Worauf kommt es dabei an?
Wir brauchen eine vollintegrierte Leitstelle. Das heißt, eine Stelle sollte die gesamte Notfallversorgung als erste Anlaufstelle koordinieren. Von mir aus können zwei Notfallnummern existieren. Sie müssen aber ins selbe System führen. Es darf keine separaten Trampelpfade geben.
In Dänemark nehmen solche Leitstellen eine signifikante Rolle ein. Die Wartezeiten in den Notfallaufnahmen sind bei unseren Nachbarn rapide gesunken. Was sind die Gründe dafür?
Ein Besuch im dänischen Krankenhaus ist in der Regel nur über Kontakt mit der Leitstelle möglich. Dort bekommen die Bürger auch telefonische Beratung. Die meisten Patienten vermitteln die Leitstellen dabei in den ambulanten Sektor. In Dänemark koordiniert die Leitstelle auch die Rettungsdienste der Landkreise.
Wie sollten wir in Deutschland mit den Leitstellen beginnen und was wäre die höchste Ausbaustufe der Leitstellen in absehbarer Zukunft?
In Ansätzen findet dieses System auch schon Nachahmung in Schleswig-Holstein. Dabei sollen Hausarzttermine zur Einbuchung für die Leitstellen freigehalten werden. In der höchsten Ausbaustufe sollte in Deutschland eine umfangreiche Beratung stattfinden, ob eine Inanspruchnahme notwendig ist. Falls notwendig sollten dann gestuft Leistungen vermittelt werden – vom Hausarzttermin in den Tagen danach über den fahrenden KV-Bereitschaftsdienst, Termine in INZ bis hin zum Rettungswagen.
"Bei der Reform der Rettungsdienste müssen Bund und Länder aufeinander zugehen – denn eine Reform ist alternativlos."
Kliniken klagen einerseits über zu viele Notfallpatienten, andererseits ist die Notaufnahme auch ein Wirtschaftsfaktor, da ein Großteil ihrer Patienten über die Rettungswagen kommt. Wie würde eine Reform sich auf den Krankenhaussektor auswirken?
Die Leistung aus ökonomischer Sicht aufrechtzuerhalten, wäre unsinnig. Der aktuelle Entwurf hat aber auf halber Strecke haltgemacht und sollte erweitert werden. Wenn eine Reform der Notfallversorgung umfangreich ausgestaltet ist und auch den Rettungsdienst umfasst, ein eigenes Budget für INZ sowie eine wirkliche integrierte Leitstelle beinhaltet, dann hat diese Reform eine gewaltige Wirkung auf die Reduktion der Belegungstage. Es wäre die Reform mit der mit Abstand größten Wirkung – das haben wir ja gerade im SVR-Gutachten gezeigt.
Vom Konzept der Integrierten Notfallzentren sind alle Seiten überzeugt. Im Detail gibt es jedoch viel Kritik. Nach welchen Kriterien sollten Ihrer Meinung nach die INZ installiert werden?
Es sollte drei Stufen geben, die jeweils mit technischen und personellen Mindestanforderungen einhergehen.
Sollten Rettungswagen nur noch die Integrierten Notfallzentren (INZ) anfahren?
Ja, das wäre machbar und zielführend. So war es damals im Entwurf der Großen Koalition vorgesehen. Dieser Entwurf hatte sich generell eng am Vorschlag des Sachverständigenrats orientiert.
Allerdings ist er gescheitert – vor allem wegen der Rettungsdienste. Der Rettungsdienst ist in Deutschland kleinteilig organisiert – und steht unter der Hoheit der Länder. Wie könnte die Politik dieses dicke Brett durchbohren?
Bei der Reform der Rettungsdienste müssen Bund und Länder aufeinander zugehen – denn eine Reform ist alternativlos. Knackpunkt ist hier – wie so oft – das Geld. Derzeit ist die Bezahlung der Rettungsdienste relativ intransparent und je nach Kreis unterschiedlich. Teilweise steckt in den Pauschalen, die von den Krankenkassen bezahlt werden, auch die Investitionsfinanzierung für die Rettungsdienste. Außerdem haben Rettungsdienste in den meisten Bundesländern den maximalen Anreiz, Patienten im Krankenhaus abzuliefern, weil sie vor allem für diese Leistung bezahlt werden. Der nächste Fehlanreiz in dieser Kette: Die Krankenhäuser haben den Anreiz, den Patienten aufzunehmen, weil der Unterschied zwischen DRG und Ambulanzpauschale zu hoch ist.
Wie könnte der Bund den Ländern eine Reform schmackhaft machen?
Bei den Rettungsdiensten wird leider nur Geld helfen, denn die Länder haben Angst, dass für sie Mehrkosten entstehen.
Wenden wir uns noch einmal den Bürgern zu. Ist die Forderung des Hartmannbundes nach einer Eigenbeteiligung an der Notfallversorgung sinnvoll?
Ich halte es für sinnvoller, die hausarztzentrierte Versorgung zu forcieren. Vorbilder sind Frankreich und Dänemark. In Dänemark sind es zwei Prozent und in Frankreich zehn Prozent der Patienten, die direkt zu einem Facharzt gehen. Alle anderen halten den Überweisungsweg über den Hausarzt ein. In diesen beiden Ländern arbeitet man mit finanziellen Anreizen, das heißt, die Bürger zahlen mehr, wenn sie direkt einen Spezialisten aufsuchen möchten. In Dänemark sind dies rund 40 Euro. Ein Anreiz in dieser Höhe wirkt offensichtlich. In Frankreich läuft es ähnlich. Dies wäre also auch eine Option für Deutschland. Hierzulande könnte ich mir alternativ auch eine Beitragsrückerstattung der Krankenkasse als Anreiz vorstellen, wenn man sich für eine verbindliche HZV entscheidet. Dies muss aber ein substanzieller Betrag sein und könnte beitragsabhängig erfolgen.
Deutschland hat zwischen 2004 und 2012 eine Praxisgebühr erhoben. Anfangs gab es einen Rückgang der Arzt-Patienten-Kontakte um 8,9 Prozent, danach ging es wieder aufs alte Niveau zurück. Ist dieser Ansatz gescheitert?
Das Problem war die Flatratewirkung. Hätte der Gesetzgeber eine Kontaktgebühr eingeführt, wäre das zielführender gewesen. Ich glaube aber nicht, dass irgendeine Partei in naher Zukunft eine Zuzahlung dieser Art einführen wird. Das Thema bleibt ein heißes Eisen, denn nichts ist so emotional wie Zuzahlungen und Wartezeiten.
Welche Rolle spielt die Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung für die Patientensteuerung?
Die Patientensteuerung sollte eine ganz zentrale Rolle spielen. Bisher sind wir das einzige Gesundheitssystem, das ich kenne, in dem die Patienten relativ ungesteuert Leistungen in Anspruch nehmen. Wie bereits erwähnt, ist aus meiner Sicht eine finanzielle Incentivierung der HZV beziehungsweise Discentivierung von Direktbesuchen bei Spezialisten der zentrale Schlüssel für eine bedarfsgerechtere Inanspruchnahme und mithin für eine Senkung der sehr hohen Arztkontakte vor allem bei Spezialisten.
Sie vergleichen in Ihren wissenschaftlichen Arbeiten die Patientensteuerung verschiedener Gesundheitssysteme. Ihr Fazit: Auch in den USA funktioniert die Patientensteuerung besser. Was können wir von den Vereinigten Staaten lernen?
In den USA sind die Kassen teilweise Leistungserbringer, das kann man dann nicht vergleichen. Aber es gibt dort ja auch andere Systeme. Was dort in Teilen besser funktioniert, ist das Anreizsystem für Qualitätsverbesserungen. Während hierzulande viele von Pay-for-Performance nichts wissen möchten, ist es dort üblich, verschiedene Qualitätsdimensionen finanziell zu incentivieren, von Strukturqualität bis Ergebnisqualität. Andererseits muss man sagen, dass wir mit der Strukturmerkmalsprüfung und jetzt mit den Kriterien für die Leistungsgruppen im Rahmen der Krankenhausreform natürlich Pay-for-Performance betreiben. Wir incentivieren damit Strukturqualität.
Ist das Modell mit Shared Savings zukunftsfähig? Wir kennen das Gesunde Kinzigtal oder Modelle des Klinikkonzerns Helios in Spanien. Ist diese Finanzierungsform im größeren Stil denkbar?
Shared Savings sind natürlich für Konzerne wie Helios interessant, die in beiden Sektoren vernetzt auftreten wollen. Aber auch aus Systemperspektive macht es Sinn. In diesem Modell schließen sich Gruppen von Leistungs- erbringern zusammen und rechnen nach Performance ab. Erfolg versprechend ist das hierzulande vor allem in ländlichen Gegenden: Leistungserbringer eines Landkreises schließen sich zusammen und bekommen für die gesamte Gesundheitsversorgung ein Budget. In Städten sehe ich dieses Modell nicht; dafür ist dort das Spektrum zu heterogen.
Derzeit hängen solche Projekte am Willen der Krankenkassen. Doch so, wie der Kassenwettbewerb derzeit ausgerichtet ist, lohnt es sich für Kassen kaum, sich hier zu engagieren. Was muss der Gesetzgeber ändern?
Wenn wir wollen, dass Kassen Patientensteuerung übernehmen, muss die Politik ihren Spielraum erweitern. Das betrifft vor allem die Nutzung ihrer Daten. Da haben wir zwar mit dem Digital-Gesetz einen Fortschritt erlebt. Dennoch ist der Rahmen, in dem Kassen ihre Versicherten ansprechen und Steuerung anbieten dürfen, noch zu sehr limitiert. Es sollte eigentlich möglich sein, dass eine Kasse Versorgungsdefizite ihrer Versicherten vollumfänglich identifiziert und auf dieser Basis Angebote für eine ganz konkrete Versorgungssteuerung unterbreitet. Dies kann beispielsweise auch heißen, dass Versicherte von spezia- lisierten, durch die Krankenkasse ausgewählten Leistungs-erbringern in diesem Versorgungsprogramm behandelt werden. Das kann auch bei multimorbiden Patienten sehr sinnvoll sein. Kassen sollten in der Lage sein, sich mit solchen Programmen im Wettbewerb zu differenzieren und das ist bisher kaum der Fall.
"Gerade in der Notfallversorgung durch integrierte Notfallzentren brauchen wir eine Pauschale für die ambulante Versorgung."
Der Gesetzgeber versucht, Patientensteuerung auch im Kleinen umzusetzen, etwa mit den Hybrid-DRG. Wie lautet Ihre Meinung dazu?
Die Idee, eine Mischvergütung für Leistungen zu finden, die ambulant und stationär erbracht werden können, geht in die richtige Richtung. Allerdings ist die Vergütung für die derzeit ausgewählten Behandlungen zu gering. Es wäre besser, mit der stationären Vergütung als Grundlage zu beginnen. Diese Übervergütung braucht man, um neue Strukturen aufzubauen. Kliniken und der vertragsärztliche Sektor haben in der Regel keine ambulanten OP-Zentren. Das Problem der derzeitigen Hybrid-DRG ist allerdings auch, dass wir, gemäß Rechtsverordnung, einen Split der DRG über die Verweildauer haben. Der Anreiz, Patienten länger im Haus zu behalten und eine DRG abzurechnen, bleibt erhalten. Besser wäre es, den Split über den Schweregrad vorzunehmen. Das heißt, man könnte hier auf das etablierte System der PCCL-Klassifizierung zurückgreifen. Alle Fälle mit PCCL 0 oder 1 werden aus dem DRG-System rausgenommen und in eine Hybrid-DRG ausgelagert. Dann geht man über die Jahre Stück für Stück nach oben.
Die Krankenhausreform beinhaltet wenig Elemente der Patientensteuerung. Hat der Gesetzgeber hier eine Chance verpasst?
Die Krankenhausreform geht grundsätzlich in die richtige Richtung. Eine DRG-Reform wie im Koalitionsvertrag angekündigt, kann ich darin allerdings nicht erkennen. Die Fehlanreize des DRG-Systems, das weiterhin eine wichtige Rolle spielen wird, bleiben erhalten. Dabei können die Fehlanreize beseitigt werden; das wissen wir aus vielen anderen Ländern. Wir haben im SVR dazu umfangreiche Vorschläge gemacht. Auch die Vorhaltepauschale ist aus meiner Sicht zu starr. Wieso jede Fachabteilung eine Pauschale in gleichem Umfang bekommen soll, leuchtet mir zum Beispiel nicht ein. Eine bedarfsnotwendige Pädiatrie oder Stroke-Unit muss auf dem Land vorgehalten werden, das sehe ich ein. Genau diese Abteilungen benötigen eine Vorhaltepauschale, und zwar eher in größerem Umfang als dies vorgesehen ist. Aber eine Fachabteilung in der Stadt, die überwiegend im elektiven Spektrum unterwegs ist und die Kapazitäten gleichmäßig auslasten kann, braucht keine Vorhaltepauschale. Ich würde die Vorhaltepauschale viel stärker an den Sicherstellungszuschlag koppeln. Die Vorhaltepauschale an Qualitätskriterien zu koppeln, finde ich richtig. Ob Leistungsgruppen dafür geeignet sind, da habe ich meine Zweifel. Leistungsgruppen sind eigentlich für die Planung entwickelt worden und eben nicht für die Vergütung. Die Fachabteilungsschlüssel aus den 21er-Daten als Kriterium würden weniger Probleme erzeugen. Und dann hätten wir für die Pauschale auch die Strukturmerkmalsprüfung weiterentwickeln können. Das wäre mit wesentlich weniger Aufwand verbunden gewesen.
In der Krankenhausreform finden sich nur kleine Impulse zur Ambulantisierung. Hätte die Reform mehr Ambulantisierung liefern müssen?
Ja. Gerade in der Notfallversorgung durch integrierte Notfallzentren brauchen wir eine Pauschale für die ambulante Versorgung – also etwas zwischen Ambulanzpauschalen und DRG sowie einen Zuschlag für die Beobachtung über Nacht. Ich habe mir in den zurückliegenden Jahren mehrere Modellprojekte mit Integrierten Notfallzentren angesehen. Da erzählen fast alle etwas Ähnliches: Die unterschiedliche Finanzierung der kassenärztlichen Bereitschaftsdienste und der Notfallambulanzen ist ein Problem.
Das ist einfacher gesagt als getan. Widerstand kommt hier auch aus dem Klinikmanagement …
Krankenhausgeschäftsführer wollen natürlich nicht, dass INZ eigene Organisationen werden, weil das Komplexität schafft. Aber es wäre besser, wenn die INZ direkt mit den Kassen abrechnen könnten. Solch ein Budget könnte eine wichtige Steuerungsfunktion einnehmen und auch den Status von INZ aufwerten. Derzeit sind sie ja oft Anhängsel und eben keine bettenführende Station, die nach DRG abrechnet.
Kritiker befürchten, so entstünde ein „Dritter Sektor“, der das ohnehin schwer verständliche Abrechnungssystem noch komplexer macht. Ist dieser Einwand berechtigt?
Die Integrierte Versorgung ist in diesem Sinne schon ein dritter Sektor. Ich kann daran nichts Negatives erkennen. Wir brauchen etwas, um die Mauer zwischen ambulant und stationär einzureißen. Bisher sehen wir nur Trippelschritte.
