Krankenhausreform

Zeit für einen großen Wurf

  • Politik
  • Politik
  • 29.04.2022

f&w

Ausgabe 4/2022

Seite 328

Jens Deerberg-Wittram

50 Jahre nach Einführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes steht die Kliniklandschaft erneut vor einer Zäsur. Alle Träger, auch die öffentlichen, sollen nun darlegen, dass ihre Häuser jetzt und in Zukunft medizinisch geeignet, bedarfsnotwendig und wirtschaftlich sind. Kreiskrankenhäuser müssen sich spezialisieren oder schließen, kleine Fachkliniken ohne staatliche Mittel auskommen.

Die Bundesrepublik Deutschland und die Deutsche Demokratische Republik einigten sich vor 50 Jahren in einem Grundlagenvertrag auf die Entwicklung gutnachbarlicher Beziehungen auf gleichberechtigter Ebene. Ebenfalls im Jahr 1972 wurde die Bundesrepublik erstmalig Fußballeuropameister und München war Gastgeber der Olympischen Sommerspiele. An diese drei Ereignisse wird im Laufe des Jahres 2022, also 50 Jahre später, erinnert werden.

Aber nicht nur in Sport und Deutschlandpolitik wurde vor 50 Jahren Geschichte geschrieben. Das Jahr 1972 bescherte der Bundesrepublik das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), das eine leistungsfähige und wirtschaftliche Sicherung der Krankenhausversorgung sicherstellen sollte. Voraus­gegangen war diesem Gesetz ein Gutachten, das dem Bundestag im Jahr 1969 vorgelegt wurde. Dieses Gutachten bestätigte die von Fachleuten geäußerte Vermutung, dass die Finanzierung der Krankenhäuser durch Pflegesätze und Länderfinanzhilfen nicht ausreichend für eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung war. Die Defizite bei Betriebskosten und Investitionen der öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser waren zu groß, um das Personal fair zu bezahlen und die Infrastruktur auf den Stand der Zeit bringen zu können.

Im KHG des Jahres 1972 wurde die duale Finanzierung eingeführt. Die Länder sollten ausreichend Geld zur Verfügung stellen, um die überalterte Krankenhausinfrastruktur modernisieren oder ersetzen zu können. Man wollte vermeiden, dass die Krankenversicherten durch die Erhöhung der Beitragssätze über Gebühr belastet würden. Die Investitionsquote, also die Fördermittel der Länder im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der Krankenhäuser, lag im Jahr 1972 bei 25 Prozent. So viel war nötig, um die in der Nachkriegszeit vernachlässigten Krankenhäuser zukunftsfähig zu machen. Die im Gesetz eingeführte Bedarfsplanung der Länder sollte sicherstellen, dass nur bedarfsnotwendige Krankenhäuser von der Finanzierung durch die Länder und Krankenkassen profitierten.

Die duale Krankenhausfinanzierung hat versagt

50 Jahre später – und um die Erfahrungen des G-DRG-Systems reicher – ist man wieder da angelangt, wo das KHG mit dem Gutachten von 1969 seinen Anfang nahm: Die Krankenhausinfrastruktur ist in weiten Teilen veraltet und dringend sanierungsbedürftig. Die Investitionsquote, die vor 50 Jahren 25 Prozent betrug, hat sich mittlerweile bei deprimierenden 3,5 Prozent eingependelt, ein Betrag, der bei Weitem nicht ausreicht. Es darf uns also nicht erstaunen, dass sich Deutschland auch bei der dringend überfälligen Digitalisierung der Krankenhäuser auf dem Niveau eines Schwellenlandes befindet.

Über 40 Prozent der Krankenhäuser schrieben im Jahr 2019, also noch vor der Covid-Pandemie, ein negatives Jahresergebnis. Am Ende des Coronajahres 2020 lag diese Zahl nach Schätzung der DKG bei 60 Prozent. Dabei ist die wirtschaftliche Lage der öffentlichen Versorgungskrankenhäuser signifikant schlechter als die von kleinen Fachkliniken. Letztere konzentrieren sich auf die Versorgung eng definierter Patientengruppen und nutzen dabei erhebliche wirtschaftliche Skaleneffekte. Sie können oft überproportional Umsätze steigern, indem sie profitable Patienten von anderen Kliniken abwerben oder mithilfe wirtschaftlicher Beteiligungen ihre Ärzte zur großzügigen Indikationsstellung motivieren.

Die seit Jahren auffälligen und weiterhin wachsenden Fallzahlen bei elektiven Eingriffen in Deutschland werden international bestaunt und zeigen die Entgrenzung des Systems. Auf diese Weise können leicht zweistellige Gewinnmargen erzielt werden, die dem aus Krankenkassenbeiträgen und Steuermitteln finanzierten Gesundheitssystem entzogen werden können. Das widerspricht allen Überlegungen, die dem Primat der Krankenhausplanung und Trägervielfalt im KHG von 1972 zugrunde lagen. Darüber hinaus schützen die beständigen Geldströme der gesetzlichen Krankenkassen profitorientierte Krankenhausträger vor Cashflow-Risiken, die in anderen Branchen mit vergleichbaren Ertragspotenzialen unvermeidbar sind. Kein Wunder, dass die Kapitalmärkte, internationale Finanzinvestoren und Gesundheitsimmobilienfonds den deutschen Krankenhausmarkt schon lange als risikoarme und ertragreiche Spielfläche für sich entdeckt haben.

Die Pandemie als Höhepunkt des Systemversagens

Die aktuelle Pandemie hat die Schwächen und die Ungerechtigkeit der Krankenhausfinanzierung und -planung in Deutschland noch weiter zugespitzt. Die aufwendige und für das Personal belastende Versorgung der Covid-Patienten wurde zum größten Teil durch die Schwerpunkt- beziehungsweise Maximalversorgerkliniken geleistet, die trotz Ausgleichszahlungen heute mit negativen Jahresergebnissen kämpfen. Fachkliniken spielen bei der Versorgung von Covid-Patienten gegenüber den großen Versorgerkrankenhäusern eine untergeordnete Rolle. Trotzdem profitierten gerade Fachkliniken mit überproportional hohem Sachkostenanteil (zum Beispiel orthopädische Kliniken) oder psychosomatische Fachkliniken von üppigen Freihaltepauschalen, die in den Coronajahren 2020 und 2021 bei privaten Trägern zu Rekordergebnissen führten. Für Pflegende, Ärztinnen und Ärzte, die in der Covid-Versorgung tätig sind, stellt die offensichtliche Ungerechtigkeit der „Freihaltepauschalen“ eine Abwertung ihrer Arbeit dar, die weder durch Dankesworte der Politik noch durch Gehaltserhöhungen aufgefangen werden kann. Die Folge solcher Abwertungen ärztlicher und pflegerischer Arbeit wird die Abwanderung von Fachpersonal sein. Und diese wird vor allem die öffentlichen Versorgerkrankenhäuser schwächen, die die Daseinsvorsorge der Bevölkerung jeden Tag sicherstellen.

Die knappste Ressource im Gesundheitswesen sind heute die gut qualifizierten Fachkräfte in Pflege und im ärztlichen Dienst. Davon hat Deutschland im Vergleich zu anderen OECD-Ländern glücklicherweise noch viele. Man sollte sie so einsetzen, dass sie patientengerecht arbeiten und von ihrer wichtigen Arbeit gut leben können. Dafür wird man in der Pflege die Tarifverträge überarbeiten müssen. Hoch qualifizierte Tätigkeit braucht höhere Löhne. Man muss die Zahl der Krankenhausstandorte, die Bettenzahl und die Verweildauer erheblich senken, damit man Krankenhäuser mit ausreichend Personal und guter Infrastruktur ausstatten kann. Nur moderne Gebäude und digital unterstützte Prozesse lassen eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung zu. Die Landeskrankenhauspläne müssen dafür grundsätzlich überarbeitet werden. Fachkliniken, deren Geschäftsmodell die Rosinenpickerei profitabler Patientengruppen ist und die die Rendite- erwartungen von Investoren befriedigen sollen, müssen dies auf eigenes wirtschaftliches Risiko ohne staatliche Unterstützung tun. Die Krankenkassen sollen darüber entscheiden, ob sie mit diesen Kliniken Versorgungsverträge abschließen wollen.

Alle Träger, auch die öffentlichen, müssen darlegen, dass ihre Kliniken jetzt und in Zukunft medizinisch geeignet, bedarfsnotwendig und wirtschaftlich sind. Hierfür müssen sich Fachleute nicht nur die Bilanzen, sondern auch die Versorgungsstrukturen und die Qualitätsdaten ansehen. Dabei wird man feststellen können, dass Maximal- und Schwerpunktversorger mit guter Auslastung und umsichtiger Führung wirtschaftlich existenzfähig sind, wenn man die notwendigen Vorhaltungen in der Notfallversorgung und im Komplikationsmanagement entsprechend finanziert. Kleine, nicht spezialisierte Grundversorgungskrankenhäuser haben dagegen keine Zukunft. Die Vorhaltekosten für einen tarifkonformen Schichtbetrieb sind für diese Häuser zu hoch und das eingeengte Fallspektrum verhindert eine gute Aus- und Weiterbildung. Kreiskrankenhäuser müssen sich spezialisieren oder in integrierte Versorgungszentren umgewandelt werden, in denen ambulante und stationäre Basisversorgung wohnortnah angeboten werden. Hierfür wird man neue Finanzierungsmodelle entwickeln müssen oder die Standorte werden geschlossen.

Am 21. Dezember 1972 wurde der Grundlagenvertrag zwischen der BRD und der DDR unterzeichnet. Der Unterzeichnung ging eine heftige politische Kontroverse im Deutschen Bundestag voran und die Zustimmung des Parlaments war denkbar knapp. Trotzdem leitete genau dieser so umstrittene Vertrag den „Wandel durch Annäherung“ ein, der 17 Jahre später die friedliche Wiedervereinigung der beiden deutschen Staaten ermöglichte. Im Jahr 2022 sollte unsere Regierung mit einem mutigen Gesetz zur Krankenhausfinanzierung, das gerne auch kontrovers diskutiert werden darf, einer medizinisch und wirtschaftlich nachhaltigen Krankenhauslandschaft den Weg bereiten. Es ist höchste Zeit.

Autor

Ähnliche Artikel

Weitere Artikel dieser Ausgabe

f&w führen und wirtschaften im Krankenhaus

Die Fachzeitschrift für das Management im Krankenhaus

Erscheinungsweise: monatlich

Zeitschriftencover

Klinik-Newsletter

Abonnieren Sie unseren kostenlosen täglichen Klinik-Newsletter und erhalten Sie alle News bequem per E-Mail.

* Durch Angabe meiner E-Mail-Adresse und Anklicken des Buttons „Anmelden“ erkläre ich mich damit einverstanden, dass der Bibliomed-Verlag mir regelmäßig News aus der Gesundheitswirtschaft zusendet. Dieser Newsletter kann werbliche Informationen beinhalten. Die E-Mail-Adressen werden nicht an Dritte weitergegeben. Meine Einwilligung kann ich jederzeit per Mail an info@bibliomed.de gegenüber dem Bibliomed-Verlag widerrufen. 

Kontakt zum Kundenservice

Rufen Sie an: 0 56 61 / 73 44-0
Mo - Fr 08:00 bis 17:00 Uhr

Senden Sie uns eine E-Mail:
info@bibliomedmanager.de

Häufige Fragen und Antworten finden Sie im Hilfe-Bereich